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HYPERANDROGENIE - HIRSUTISME - HYPERTRICHOSE
DU SUJET FEMININ

RAPPEL
  • L'hypertrichose n'est pas androgénodépendante et correspond à une simple exagération de la pilosité somatique (jambes et avant bras ).L'absence de signes associés permet généralement de faire la distinction. L'hypertrichose peut bénéficier de soins palliatifs esthétiques non négligeables.
  • Les androgènes, chez la femme, sont d'origine ovarienne ou surrénalienne avec une conversion périphérique (cutanée, hépatique )
  • A la puberté, une hyperandrogénie transitoire ( et modérée mais avec cycles long, acné, prise de poids ) est banale et correspond à un étape de la maturation ovarienne. Si les troubles persistent, une dystrophie ovarienne doit être recherchée
    Voir : Ovaire polykystique de l'adolescente
  • Le syndrome X par l'hyperinsulinisme parait entrainer une augmentation de production ovarienne d'androgène par activation du cytochrome P450c17.
  • A la ménopause , la sécrétion ovarienne d'oestrogène et de progestérone s'arrête mais l'ovaire reste un glande androgénosécrétante. L'hyperandrogénie de la ménopause est banale mais n'élimine pas une cause tumorale.
  • Alopécie androgénique de la femme
    Dans sa forme "banale" le bilan endocrinologique sera normal càd pas d'hyperandrogénie. De nombreux traitements n’ont été testés car couramment proposés comme la spironolactone, le finastéride, l’acétate de cyprotérone voire le laser mais on manque d’essais randomisés et le niveau de preuve de leur efficacité est insuffisant. En l’état actuel de la littérature, le minoxidil topique reste donc le seul traitement répondant aux critères de l’ « evidence based medicine ». Van Zuuren EJ et coll. : Evidence-based treatments for female pattern hair less : a summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol 2012; publication avancée en ligne le 5 octobre. doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.11166.x


SEMIOLOGIE
---- Acné, séborrhée
---- Hyperpilosité " masculine " ( thorax, pilosité pubienne en losange ) ou au contraire alopécie masculine ( vertex, lobes frontaux )
---- Clitomégalie, modification de la voix dans les formes sévères.
---- Troubles des règles : spanioménorrhée, aménorrhée, anovulation, dystrophie ovarienne ...
---- Stérilité
---- Obésité de type androïde ( 60 % des cas ) et hyperinsulinisme ( Syndrome X )

BILAN
Suivant les signes cliniques associés et l'évolutivité ( récent, important, etc.. ) des symptômes, l'âge, on se dirigera vers :
---- une dystrophie ovarienne
---- Une cause tumorale ( ovaire, surrénales ) : Testostérone très élevée est évocatrice
---- Un déficit enzymatique cortico surrénalien : Testostérone et 17 0HP élevés
---- Une cause fonctionnelle ( puberté, menopause ).
---- Iatrogènes ( progestatifs, anabolisants )
---- Idiopathique Testostérone, 17 OHP Nx

MAJ 2008 (American Academy of Dermatology (AAD)
Le dosage des androgènes n’est indiqué qu’en cas d’autres signes d’appel que l’acné : hirsutisme, clitoromégalie, spanioménorrhée, alopécie androgénétique, stérilité, acanthosis nigricans, ovaires polykystiques et obésité androïde. Les dosages potentiellement utiles dans ces circonstances sont les suivants : testostérone libre, sulfate de déhydroépiandrostènedione (SDHEA), LH et FSH.

+++ Voir tableau récapitulatif [Lire]

BIOLOGIE
Nfs, Glycémie, TG, cholestérol.
FSH, LH, 17 béta oestradiol
Testostérone TST [Tableau décisionnel]
17 OH-progestérone 17 OHP [Tableau décisionnel]
Déhydroépiandrostérone DHA ( surrénales ).
Delta 4 Andosténédione D4A(ovarienne)

IMAGERIE
Echographie, Scanner, IRM

TRAITEMENT
Il sera chirurgical dans les tumeurs et palliatif dans les autres cas. L'âge et le désir ou non de grossesse dirigera le choix.

DESIR DE GROSSESSE
Il entre dans le cadre des stérilités par dysovulation et dystrophies ovariennes
Chirurgical en cas de coque ovarienne.
CLOMID ( 2 cp/j 5 jours de J3-J7 ou J5-J9) avec oestrogènothérapie de J3-J12. Il nécessite une surveillance attentive des ovaires , hyperstimulation, rupture et grossesses multiples sont possibles

PAS DE DESIR DE GROSSESSE
Le trt associe un antiandrogène de référence, l'acétate de Cyproterone ( ANDROCUR ) et une oestrogénothérapie selon divers protocoles.
NB : l'effet contraceptif peut demander 3 mois ! En l'abscence de saignement, test de grossesse +++

ANDROCUR ® - acétate de cyprotérone
Un seul schéma posologique - ANSM - Juin 2016
Le schéma posologique d'ANDROCUR 50 mg comprimé sécable (acétate de cyprotérone) a été simplifié dans le traitement des hirsutismes féminins majeurs d'origine non tumorale (idiopathique, syndrome des ovaires polykystiques) lorsqu'ils retentissent gravement sur la vie psycho-affective et sociale. [Lire]

ANDROCUR 1 cp/J et PROGYNOVA ( ou équivalent ) 1 cp/J de J5 à J25. arrêt de 7 jours
Trt d'Hammerstein : ANDROCUR 1 cp/J de J5-J14 + Ethynil oestradiol 50 µg de J5-J25
Trt de Kutten : ANDROCUR 1 cp/J de J5-J25 + Oestrogénothérapie de J14-J25
DIANE 35
ANDROCUR 1/2 cp/J 21 jours associé à DIANE 35
MINULET, PHAEVA, MONEVA, etc .. ( càd pilule avec gestogène ou désogestrel ) associée à ANDROCUR 1 cp avec les 10 derniers comprimes de chaque plaquette .)

NB
Aux USA, la spironolactone ( 75 mg/j ) parait être le trt de référence des hyperandrogénies. Voir : spironolactone
Pour en savoir plus GYNEWEB
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