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MALADIE D'ALZHEIMER - ALZ
DATE DE CREATION: 18/09/97 DERNIERE MODIFICATION: 01/2005

De tout ce que l'on fait pour les personnes âgées,
bien peu de choses paraissent avoir pour objectif direct d'assurer leur mieux-être.

CONTROVERSE : Maladie d'Alzheimer : La désinformation pharmaceutique ? [Lire]

Octobre 2011
Médicaments de l’Alzheimer : la HAS conclut à un SMR faible.

La commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS) a rétrogradé d’important à « faible » le service médical rendu (SMR) des médicaments de la maladie d’Alzheimer. La HAS avait lancé une réévaluation en janvier 2011, après avoir constaté que ces médicaments avaient des effets indésirables importants, notamment cardio-vasculaires et neurologiques, pour une efficacité modeste. La prescription est limitée à 12 mois.... La HAS travaille à l’élaboration de nouvelles recommandations de bonnes pratiques sur la maladie d’Alzheimer, qui seront publiées d’ici à la fin 2011.
En pratique on nous conseille de prescrire des médicaments peu efficaces mais dangereux pendant 6 à 12 mois.
Revoir : Anticholinestérasiques :le généraliste peut-il dire non ?[Lire] (2010)


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La maladie, décrite en 1906 par le neuropathologiste allemand Alois Alzheimer, est la forme la plus commune des démences séniles. Elle touche plus de dix millions de personnes dans le monde dont quatre millions aux Etats-Unis et quelque 400.000 en France (90.000 nouveaux cas par an)

Perte de mémoire, trouble du langage et de la motricité, confusion mentale, incontinence, agitation, déambulation sont les manifestations de ce que l'on appelait jadis DEMENCE SENILE, et dont on sait aujourd'hui que, dans 80 % des cas, elles ont pour cause, non pas une détérioration vasculaire, mais une DESTRUCTION LOCALISEE des cellules cérébrales (protéine bêta-amyloïde et partéine TAU) mais dans tous les cas les anomalies résultent de la disparition sélective des récepteurs nicotinique neuronaux à l'acétyl-choline avec probablement implications des radicaux libres.
Ce déficit cholinergique est précoce et rappelle le déficit dopaminergique de la maladie de Parkinson

Indépendamment de cas, heureusement rares, dans lesquels elle frappe des hommes et des femmes avant 65 ans, la MALADIE d'ALZHEIMER atteint, de façon plus ou moins marquée, 1,5 à 2 % des personnes âgées de plus de 75 ans mais 10 % de celles qui ont dépassé 90 ans. Les femmes sont plus atteintes que les hommes.

DIAGNOSTIC

La maladie est encore trop souvent diagnostiquée tardivement (3 à 5 ans). Les troubles de la mémoire - toujours en première ligne - sont bien souvent banalisés à la fois par le patient, la famille et le médecin.
Certains signes doivent toutefois alerter. Ce sont des difficultés dans la réalisation de quatre activités courantes :
  1. La conduite automobile
  2. L'utilisation du téléphone
  3. La gestion du budget
  4. La gestion des traitements médicamenteux
A contrario, Voir Les troubles banals de la mémoire
Pour faire le point, testez vous ICI

Tout patient suspect d'ALZ doit bénéficier d'un bilan initial
et d'un traitement d'épreuve par un antidépresseur sérotoninergique

Le bilan d'une ALZ suspectée s'attachera donc à éliminer des troubles curables : ioniques, glycémiques, audition, infectieux, iatrogènes, dépressifs, cardio-vaculaires (ICG, FA,..) etc.. Bilan Initial

    Des aides importantes au diagnostic :
  • Test de Folstein ou Mini Mental Score (MMS) : [Lire]
  • Test de l'horloge [Lire]
  • Test ds 5 mots [Lire]
  • Diagnostic différentiel Dépression / Démence: ICI

  • Un site de référence alzheimer-montpellier.org Pr Jacques Touchon du CHU de Montpellier
  • Voir également : L'aide aux aidants des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou troubles apparentés liés au vieillissement FONDATION MEDERIC ALZHEIMER
Généralement; il est préférable de ne évoquer trop tôt le diagnostic d'Alzheimer, et de revoir le patient après un à deux mois de traitement d'épreuve, pour juger de l'évolution des troubles neuropsychologiques.
En l'absence d'étiologie organique curable, le trt d'épreuve fera appel aux " oxygénérateurs cérébraux " mais surtout aux antidépresseurs sérotoninergiques. (PROZAC, FLOXYFRAL, STABLON )
En cas d'angoise, éviter les BZP. Le méprobramate est plus adapté
Si un hypnotique est nécessaire préférer le zopiclone (IMOVANE )
Les neuroleptiques ne sont généralement pas indiqués

Le diagnostic de certitude est histologique.
Toutefois, un examen neurologique et surtout neuropsychologique soigneux Test de Folstein permet de poser le diagnostic avec une plus grande fiabilité.
Il peut être souhaitable de demander une consultation spécialisée, en particulier lorsqu'il s'agit d'une forme débutante, car il découle de ce diagnostic des implications thérapeutiques et sociales spécifiques, à la fois pour le patient et pour son entourage.
Un examen neurologique plus détaillé permet ne pas méconnaître une autre forme de démence, curable ou non.

Voir également : Démence frontale et démence avec corps de Lewy
Mise à jour Juin 1999 : Déclaration de consensus de l'American Association for Geriatric Psychiatry, l'Alzheimer's Association et l'American Geriatrics Society : JAMA 1997; 278(16) : 1363-1377 et La revue de Gériatrie Tome 23 N°6 - juin 1998 Cliquez ICI
Voir également : Diagnostic, évaluation et traitement de la démence Conclusions de la Conférence canadienne de consensus sur la démence - Supplément du JAMC 1999;160(12 Suppl)
Voir également : Troubles banaux de la mémorisation
.
BILAN INITIAL

Réévaluation complète du traitement, en particulier anxiolytique, hypnotique, etc...à la recherche d'une origine iatrogène.
Interrogatoire " policier " : automédication, entourage, décès, violences verbales, physiques, chute, Traumatisme cranien, etc...
ECG

BIOLOGIE
---- Nfs, VS
---- Iono, urée, créatininémie (avec
calcul ou mesure de la clairance )
---- Glycémie, calcémie, TG, cholestérol
---- Profil enzymatique hépatique
---- T4, TSH
---- Evoquer syphilis III et HIV
---- Dosage folates, B12

VOIR également :http://perso.wanadoo.fr/luc.fouche/luc.fouche/ConseilsMA.htm : Les Conseils de l'association FRANCE ALZHEIMER et Troubles Apparentés
21, boulevard Montmartre - 75002 - Paris tél: 01 42 97 52 41 (

DEUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Ils permettent d'éliminer une autre cause de démence.
  1. Scanner cérébral ou IRM
    Un scanner ou une IRM cérébrale avec injection de produit de contraste permettent d'éliminer une tumeur d'évolution lente (méningiome, par exemple) et une hydrocéphalie à pression normale. La présence de lésions ischémiques multiples peut faire discuter une démence vasculaire mais, en pratique, il faut savoir que maladie d'Alzheimer et lésions vasculaires peuvent coexister. Le scanner est souvent suffisant et l'IRM n'a d'intérêt qu'en cas de doute sur l'intégrité de la substance blanche.
    Voir recommandations Indications du scanner (Conférence canadienne de consensus sur la démence - Supplément du JAMC 1999;160)
  2. EEG
    L'EEG peut permettre d'étayer le diagnostic en montrant un ralentissement postérieur du rythme de base.
En cas de doute on peut demander un débit sanguin cérébral, à la recherche d'une baisse de perfusion des régions postérieures du cerveau, et/ou un bilan neuropsychologique de contrôle six mois à un an plus tard afin d'apprécier l'évolutivité des troubles.

.
ASSOCIATION & DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DEPRESSION - DEMENCE
Démence, Dépression chez le sujet âgé sont des situations fréquentes mais les deux pathologies peuvent également être associées et il est souvent difficile de faire la part de chaque pathologie.
En pratique on se trouve devant 2 " situations " :
---- 1/ Devant un $ dépressif du sujet âgé, existe-t-il une démence débutante ?
---- 2/ Devant une démence débutante ou déficitaire (troubles cognitifs ) existe-t-il une composante dépressive.


Le traitement antidépressif d'épreuve est souvent la seule possibilité logique de faire la part de la comorbidité dépressive et/ou le diagnostic différentiel

TRAITEMENT

LE TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUR
Il se justifie dés la première consultation.
Il fait appel aux
antidépresseurs sérotoninergiques. (PROZAC, FLOXYFRAL, STABLON )
En cas d'angoisse, éviter les BZP. Le méprobramate est plus adapté
Si un hypnotique est nécessaire préférer le zopiclone (IMOVANE )
Les neuroleptiques ne sont généralement pas indiqués

LES MESURES DE PROTECTION et LES AIDES
Sauvegarde, tutelle, curatelle
Maltraitance
La famille peut et doit être aidée pour le maintien à domicile (aide ménagère, soins infirmiers, auxilliaires de vie, prestation de dépendance, prises en charge temporaires, etc...
Voir le site : www.alzheimer-montpellier.org

LES INHIBITEURS DE LA CHOLINESTERASE

MAJ 10/2005 : Quelle place pour les anticholinestérases dans la maladie d'Alzheimer ? par le Pr J.L Monstatruc (Service de Pharmacologie de la Faculté de Médecine de Toulouse) [Lire] ++++
  • COGNEX ® (Tacrine) dont la toxicité hépatique limite l'utilisation . Indication ALZ légère à modérée. 2à à30% des patients ont été améliorés représentant un gain d'environ 6 mois sur la dégradation. Effets indésirables fréquents (20%) et 29% une augmentation des transaminases (> X3).
    La dose initiale est de 10 mg quatre fois par jour; elle peut être augmentée à 40 mg quatre fois par jour. sous surveillance clinique et biologique (transaminases) (Source : JAMA 1997; 278(16) : 1363-1377 et la La revue de Gériatrie Tome 23 N°6 - juin 1998)

  • ARICEPT ® (donepezil) plus facile à prescrire (monoprise, pas d'hépatotoxicité). Indication ALZ légère à modérée.
    La dose initiale est de 5 mg/jour (1 mois) avec une augmentation possible ensuite à 10 mg/J
    Cette dernière dose quoique plus efficace augmente les effets secondaires cholinergiques : diarrhée, nausées, insomnies.(Source : JAMA 1997; 278(16) : 1363-1377 et La revue de Gériatrie Tome 23 N°6 - juin 1998)
    MAJ 12/2004 : Au long court, l'efficacité dans le traitement des formes légères à modérées est remise en question (Lancet et Prescrire) [Lire]

  • REMINYL ® (galantamine)
    Plus maniable ?
    A.S.M.R. de niveau V (Pas d'amélioration)
    REMINYL® ( galantamine) comprimés à 4, 8 et 12 mg et solution buvable à 4 mg/ml. Anticholinestérasique indiqué dans le " traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer dans ses formes légères à modérément sévères ".
    La Commission de Transparence a conclu que le Réminyl ® n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu par rapport à l'Aricept® et l'Exelon® (absence d'études comparatives).http://www.pharmacovigilance-toulouse.com.fr/BIP2001N04.htm
    MAJ 2005 : Selon l'Afssaps, le Reminyl (galantamine) n'aurait pas d'effet supérieur à celui d'un placebo pour empêcher l'évolution vers la démence en cas de troubles "cognitifs" modérés, et de surcroît le taux de décès avec ce médicament serait trois fois plus élevé qu'avec un placebo. [Lire]

  • EXELON ® (rivastigmine) en cours d'AMM. Sa sélectivité pour l'acétylcholinestérase cérébrale explique l'absence d'efets cardiaque, respiratoire ou rénal. Son métabolisme indépendant du système enzymatique hépatique dimimue largement sa toxicité et les interactions médicamenteuses

  • METRIFONATE Médicament utilisé dans le trt de la schistosomiase, il contient un puissant inhibiteur de la cholinestétase le DDVP. Il est en court d'évaluation..
MAJ Juin 2000 : Les progrès dans la lutte contre la maladie d'Alzheimer restent modestes. A l'occasion des premières assises nationales de la maladie, les spécialistes ont insisté sur la nécessité d'un dépistage systématique chez les personnes âgées. Diagnostic et médicalisation précoces restent les méthodes les plus efficaces alors qu'une cinquantaine de médicaments sont en cours de développement dans le monde. Une dizaine ont atteint la phase III. Il s'agit en majorité d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase tels l'Exelon( de Novartis (déjà homologué), du metrifonate de Bayer et du Reminyl de Johnson&Johnson qui visent tous trois à concurrencer l'Aricept( d'Eisai et Pfizer.

Sulbutiamine (ARCALION °) dans la maladie d'Alzheimer : une certaine efficacité dans l'apathie [Lire] CONTROVERSE
Maladie d'Alzheimer
La désinformation pharmaceutique ? [Lire]

LE TRAITEMENT DES ETATS D'AGITATION (agressivité, provocations, cris, hyperactivité, déshinibition,etc...) voir ICI

Voir également : LA PREVENTION


PAR AILLEURS... DES INFOS A CONFIRMER
Le patch pour traiter la maladie d'Alzheimer
Une autre compagnie, la société américaine Eli Lilly, serait également sur les rangs avec un autre composé, la xanoméline (non commercialisée), auparavant testé en comprimés.
La rivastigmine est actuellement en cours d'essai (300 patients) en Europe et aux Etats-Unis pour évaluer son action dans les formes sévères de la maladies et les résultats devraient être disponibles en 1998.
Deux autres essais vont prochainement commencer : le premier englobant 800 patients de divers pays (Australie, Afrique du Sud, Canada, Etats-Unis, Europe) vise à vérifier si la molécule peut ralentir la progression de la maladie et le deuxième de même ampleur évaluera si la rivastigmine permet de prévenir l'Alzheimer chez les personnes à risque
La rivastigmine, qui a reçu le feu vert à la commercialisation en Suisse en août dernier, a permis une amélioration (de 28 % contre placebo) et un maintien des activités quotidiennes (se laver, s'habiller, etc.) ainsi qu'un effet positif significatif sur les fonctions intellectuelles, selon les études menées.

La nicotine, remède contre la maladie d'Alzheimer ?
mardi 10 novembre 1998,
LOS ANGELES (AP) -- Les substituts à la nicotine amélioreraient la mémoire et pourraient un jour servir au traitement de la maladie d'Alzheimer, selon des recherches menées sur les animaux.
Medical College. Les scientifiques ne plaident pas plus en faveur d'autres produits à base de nicotine avant que de nouvelles études ne le justifient.
``La nicotine elle-même est sans doute très utile'', souligne Edward Levin, neurologiste à l'université Duke de Durham en Caroline du Nord avant d'ajouter qu'il ne ``souhaite pas pour autant que les gens s'achètent un paquet de cigarettes, un timbre (patch) ou un chewing-gum à la nicotine''.

Néanmoins, à l'occasion du récent congrès annuel de la Société des neurosciences à Los Angeles, les chercheurs ont souligné devant la presse que cette découverte les encourageait à développer des médicaments qui aient les avantages de la nicotine sans ses inconvénients, cardio-vasculaires notamment. ``Cette piste est importante mais nous n'y sommes pas encore'', ajoute Edward Levin.

La nicotine est connue pour son effet stimulant des récepteurs de l'acétylcholine, un médiateur cérébral impliqué dans l'apprentissage et la mémoire. ``Ces récepteurs manquent chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer'', a ajouté Edward Levin. Le patch à la nicotine améliore leur attention. Cette capacité de la nicotine à imiter l'acétylcholine et à ``doper le cerveau'' a conduit les scientifiques à essayer les substituts à la nicotine sur ces récepteurs'', explique Darwin Berg, chercheur de l'Université de Californie à San Diego.

Patrick Lippiello, neurologue chez le fabricant de cigarettes R.J. Reynolds, a annoncé avoir mis au point deux composés capables de stimuler les récepteurs cérébraux à la nicotine. Chez les rats, ces composés élèvent la mémoire à court et à long terme. Cette amélioration est longue et les chercheurs n'ont pas noté d'effets secondaires. Par ailleurs, elles empêchent les cellules nerveuses de mourir quand elles sont exposées à des substances chimiques qui généralement les tuent.

Une bactérie pourrait favoriser l'apparition de la maladie d'Alzheimer
La présence d'une bactérie dans les cellules cérébrales pourrait augmenter le risque de survenue d'une maladie d'Alzheimer, affection qui se caractérise par des pertes de mémoire telles que les actes les plus banals de la vie de tous les jours deviennent problématiques.

Selon une étude présentée dans le cadre du congrès de la Société des neurosciences, qui vient de se tenir à Los Angeles, des autopsies pratiquées sur du tissu cérébral de personnes ayant souffert de la maladie d'Alzheimer a permis de retrouver des Chlamydia pneumoniae. Cette bactérie, habituellement présente dans les sinus et les bronches, se trouvait au niveau des régions du cerveau atteintes par cette maladie dégénérative.

``Cette présence est inattendue. Pour parvenir dans le cerveau, la bactérie doit franchir une barrière de protection'', a expliqué Brian Balin, chercheur à l'université Allengheny des sciences de la santé à Philadelphie.
Zaven Khachaturian, spécialiste de grande renommée de la maladie d'Alzheimer, trouve cette découverte extrêmement intéressante. ``Elle devrait nous permettre de comprendre comment se déclenche le processus dégénératif'', estime-t-il. ``Est-ce la présence de Chlamydia pneumoniae qui favorise l'apparition de la maladie ou, au contraire, les lésions occasionnées au niveau du cerveau par la maladie d'Alzheimer favorisent-elles son entrée dans la cellule?'', s'interroge Zaven Khachaturian.
Pour aboutir à cette conclusion, Brian Balin et son équipe ont trouvé des fragments d'ADN de bactérie dans les échantillons cérébraux de 17 ou 18 personnes atteintes d'Alzheimer. A l'inverse, l'analyse de 18 ou 19 cerveaux de personnes indemnes de la maladie n'a montré aucune trace de la fameuse bactérie. Les cellules infectées par la Chlamydia pneumoniae fabriquent des substances capables de faire face à l'infection. Mais ces substances appelées cytokines peuvent endommager les cellules nerveuses.

Les scientifiques de l'Université de Jefferson trouvent un lien entre l'effort d'apprentissage et la prévention de l'ALZ.

Une nouvelle étude suggère qu'un environnement stimulant au début de la vie peut probablement aider à prévenir des maladies neurodégénératives plus tard. Ces résultats montrent que la formation peut avoir plus d'influence que la nature (avec un jeu de mot anglais, , Bravo, encore !) lorsqu'il s'agit de protéger la capacité du cerveau à se prémunir contre les agressions.

Des chercheurs au Centre Médical Jefferson à l'Université Thomas Jefferson à Philadelphie et à l'Université de Auckland en Nouvelle Zélande ont trouvé que des souris élevées dans un environnement stimulant fait de roues tournantes, de tunnels, de balles. avaient 45% de moins de mortalité des cellules du cerveau au cours de l'évolution normale de la croissance et sénescence que des souris vivants dans un environnement limité.

De plus les souris stimulées exposées à des neurotoxines étaient presque complètement protégées contre la perte de cellules du cerveau comparées à celles d'un environnement normal.
Les scientifiques ont donné aux deux groupes de souris de l'acide kainic. Les souris du groupe étaient presque entièrement protégées. Les scientifiques ont publié ces résultats en avril dans le journal Nature Medecine.
Le Dr During fut surpris de voir à quel point les cerveaux des souris stimulées étaient plus robustes. Nous avons montré dans cette étude qu'un environnement plus stimulant déclenchait des gènes dans le cerveau et nous pensons que par ce mécanisme le cerveau devient super résistant à la sénescence et aux maladies telles que la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson et les traumas du cerveau.
Il n'y a pas eu tellement d'études sérieuses faîtes en laboratoire pour étudier si le fait d'utiliser activement votre cerveau peut augmenter votre capacité à demeurer en bonne santé et quels mécanismes peuvent êtres mis en cause pour protéger le cerveau. dit-il.
Nous nous sommes demandés ce que cet environnement stimulant pouvait avoir comme effet sur les fonctions cognitives, tout spécialement au sujet de la mort des cellules du cerveau et des symptômes tels que ceux de la maladie d'Alzheimer et d'autres ayant pour conséquence la destruction du cerveau.

D'autres scientifiques ont montré ces dernières années que le développement et le remplacement des cellules du cerveau peut se faire pendant toute la vie et la sénescence aussi bien pour les animaux que pour les humains alors même que des cellules du cerveau meurent.
Publié le 3-31-99 par Steve Benowitz - Thomas Jefferson University
http://www.jeffersonhealth.org/news/1999/033199.html

2005 : Un petit espoir...
La maladie d'Alzheimer ne serait pas irréversible et pourrait se soigner

C'est ce qui s'est produit chez l'animal de laboratoire. Selon les résultats publiés par le Dr. David Holtzman et collaborateurs de l'école de médecine de l'Université Washington à Saint Louis (Missouri USA) dans le Journal of Clinical Investigation, un traitement aux anticorps a permis de restaurer la santé de cellules nerveuses dans le cerveau de souris atteintes par la maladie d'Alzheimer, en éliminant les plaques de peptides qui s'y étaient accumulées.

De plus la rapide capacité des cellules nerveuses à retrouver leur structure normale pourrait être une indication que ces cellules tentent en permanence de se rétablir, ce qui signifierait que la maladie d'Alzheimer n'est pas irréversible.
Ces résultats doivent encore être comparés à d'autres études pour déterminer si des effets similaires se produiraient aussi chez les humains.
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