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ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE : AIT

Source : Dossier FMC Impact Médecin N° 238/1994 - MAJ 10/2004 - 09/2007 - 03/2010

DEFINITION
Un AIT est défini par un épisode déficitaire, focalisé disparaissant sans séquelle clinique en moins de 24 heures. Il semble persister dans 30 % des cas des séquelles minimes ( AVC à minima ).

L'AIT est un syndrome de menace pour le cerveau à haut risque d'aggravation ou de récidive..
Tout AIT doit être rapidement exploré.
Sa prise en charge est une urgence car il annonce un AVC dans un délai imprévisible
L'hospitalisation est de règle ( Scanner-IRM )
AIT le Score ABCDD [Lire] (Entretiens de Bichat 2007- Dr Y. Samson)

Voir également : Quatre diagnostics en urgence [Lire] (MAJ 2010)
Voir également : ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE - AIT : SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS ANAES (Mai 2004) : [Lire]
Voir également : Comment estimer le risque d'AVC aprés un AIT [Lire]
Voir également : AIT le Score ABCDD ou ABCD2 [Lire] (Entretiens de Bichat 2007- Dr Y. Samson)

Les recommandations de l'ANAES 09/2004 :

L'AIT se distingue de l'AVC par une absence d'un infarctus cérébral à l'imagerie. L'AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique, dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent moins d'une heure. »
    En pratique :
  • pour le patient une consultation en urgence
  • pour le praticien, s'il existe une suspicion d'AIT, de diriger en urgence (appel du 15) le patient vers un centre spécialisé (idéalement directement dans une unité neuro-vasculaire (UNV) pour pratiquer en première intention une IRM ou, à défaut, un scanner cérébral
  • réaliser un bilan en première intention (ECG, et bilan biologique)
  • débuter au plus vite un traitement par aspirine, à la dose d'attaque de 160-300 mg/j, en l'absence de contre-indications et dans l'attente du bilan étiologique.
Point important, si le scanner ou l'IRM ne peuvent être réalisés en urgence, l'instauration d'un traitement antiagrégant peut être quand même proposé, le groupe de travail de l'Anaes sur ce sujet estimant que le rapport bénéfice/risque d'une telle attitude est favorable (seulement 10 % des AVC sont liés à un saignement cérébral).
: www.anaes.fr

Le diagnostic d'AIT peut être difficile du fait de la diversité des symptômes, des nombreux diagnostics différentiels et de son caractère rétrospectif.
La qualité du diagnostic dépend de l'interrogatoire approfondi du patient et des témoins de l'épisode. La même attention devra être portée tant aux symptômes eux-mêmes qu'à leur chronologie et à leurs circonstances de survenue.

AIT PROBABLE (Selon ANAES)
Il s'agit de l'installation rapide, habituellement en moins de 2 minutes, de l'un ou de plusieurs des symptômes suivants.
    Symptômes évocateurs d'un AIT carotide :
  • cécité monoculaire ;
  • troubles du langage (aphasie) ;
  • troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres ; ces symptômes traduisent le plus souvent une ischémie du territoire carotide mais en l'absence d'autres signes il n'est pas possible de trancher entre une atteinte carotide et vertébro-basilaire.

    Symptômes évocateurs d'un AIT vertébro-basilaire :
  • troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule d'un épisode à l'autre, touchant la face et/ou les membres ;
  • perte de vision dans un hémichamp visuel homonyme (hémianopsie latérale homonyme) ou dans les 2 hémichamps visuels homonymes (cécité corticale) ; l'hémianopsie latérale homonyme peut être observée également dans les AIT carotides.
AIT POSSIBLES (Selon ANAES)
Les symptômes suivants sont compatibles avec un AIT mais ne doivent pas faire retenir le diagnostic en première intention s'ils sont isolés :
  • vertige ;
  • diplopie ;
  • dysarthrie ;
  • troubles de la déglutition ;
  • perte de l'équilibre ;
  • symptômes sensitifs isolés ne touchant qu'une partie d'un membre ou qu'une hémiface ;
  • drop-attack (dérobement des jambes sans trouble de la concience)..
Le diagnostic d'AIT devient probable si ces signes s'associent, de façon successive ou concomitante, entre eux ou aux signes cités dans le paragraphe « AIT probables ».

ETIOLOGIES
Dans 80 % des cas, l'origine est athéromateuse et majoritairement carotidienne.
Embolies des cardiopathies et des troubles du rythme (15 %) ++ Fibrillation auriculaire
HTA, HoTA Et des causes plus rares :
Anémie sevère, hyperplaquettose et troubles de la coagulation, SAAP, LMC, Waldenstroëm, Polyglobulie, Drépanocytose.
Maladie de Horton, de Takayashu, Artérites infectieuses, Syphillis, Taeniasis.
Traumatiques, anévrisme disséquant de l'aorte. Des pathologies occulaires (Uvéite). L'éclampsie.

LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
    Les symptômes suivants ne doivent pas, sauf exception, faire évoquer un AIT : (Selon ANAES)
  • - altération de la conscience sans autre signe d'atteinte de la circulation vertébro-basila ire ;
  • confusion mentale isolée ;
  • étourdissement isolé ;
  • amnésie isolée ;
  • faiblesse généralisée ;
  • lipothymie ;
  • scotome scintillant ;
  • acouphènes isolés ;
  • incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale ;
  • progression des symptômes (notamment sensitifs) selon « une marche » intéressant plusieurs parties du corps ;
  • trouble aigu du comportement.

    Les AIT peuvent faire discuter les diagnostics différentiels suivants.
    Affections neurologiques :
  • migraine avec aura,
  • crise épileptiq ue focale :
  • tumeurs cérébrales,
  • malformations vasculaires cérébrales,
  • hématome sous-dural,
  • hémorragie cérébrale,
  • sclérose en plaques,
  • Ictus amnésique
  • myasthénie,
  • paralysie périodique,
  • narcolepsie.

    Affections non neurologiques :
  • troubles métaboliques (notamment hypoglycémie) ;
  • vertige de cause ORL (maladie de Ménière, vertige positionnel paroxystique bénin, névrite vestibulaire) ;
  • syncope ;
  • hypotension orthostatique ;
  • syndrome d'hyperventilation ; ("spamophilie")
  • hystérie, simulation ;
  • troubles psychosomatiques.

    - En cas de cécité monoculaire transitoire :
  • amaurose liée à une hypertension artérielle maligne ;
  • glaucome aigu ;
  • hypertension intracrânienne ;
  • thrombose de la veine centrale de la rétine ;
  • Névrite optique rétro-bulbaire ;
  • décollement de rétine.
BILAN
L'AIT est un syndrome de menace pour le cerveau.
Tout AIT doit être rapidement exploré.
Sa prise en charge est une urgence car il annonce un AVC dans un délai imprévisible
L'hospitalisation est de règle

Imagerie cérébrale et bilan étiologique en urgence lorsque l'AIT est récent.: hospitalisation (appel du 15) vers un centre spécialisé (idéalement directement dans une unité neuro-vasculaire (UNV)

Imagerie cérébrale
Si possible : IRM avec séquence de diffusion.
À défaut : scanner cérébral sans injection de produit de contraste.

Bilan étiologique
Bilan initial :
- écho-Doppler avec si possible Doppler transcrânien. Alternative : angio-RM couplée à l'IRM ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral ;
- ECG ;
- bilan biologique : hémogramme, VS, CRP, ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie, temps de Quick, TCA.

Dans un deuxième temps : recherche plus approfondie d'une cause peut être nécessaire.

Un dépistage de la maladie coronaire…
La prévention secondaire doit être mise en route le plus rapidement possible, mais celle-ci va également jouer sur le risque cardiovasculaire à long terme, dans la mesure où elle est aussi censée agir sur les facteurs de risque modifiables favorisant la maladie coronaire dont lexistence est retrouvée dans 15 et 60 %, selon les rares données épidémiologiques disponibles
En pratique courante, la tomoscintigraphiemyocardique (TSM) après stimulation physiologique ou pharmacologique a fait la preuve de son efficacité diagnostique et pronostique au travers de nombreuses études longitudinales dans lesquelles le gold standard n'était ni plus ni moins que la coronarographie standard.
Deux cas de figure sont envisageables :
- AIT : en l'absence de déficit neurologique, la TSM peut être réalisée à l'effort ;
- AVC constitué avec séquelles neurologiques même minimes : la TSM après vasodilatation coronaire (dipyridamole ou adénosine) s'impose, en l'absence de contre-indications. Ses performances diagnostiques sont voisines de celles de la TSM à l'effort.
Source : jim.fr (http://www.jim.fr/fmc/mise_au_point/e-docs/00/01/BA/4A/document_mise_point.phtml)- Quel bilan cardiovasculaire en cas d'AIT ? Publié le 28/12/2009 P. TELLIER*, P. LE COZ** *Centre deMédecine Nucléaire de l'Artois, Clinique Sainte-Catherine, Arras **Service de Neurologie, Centre Hospitalier d'Arras

LE TRAITEMENT MEDICAL
Débuter au plus vite un traitement par aspirine, à la dose de 160-300 mg/j, en l'absence de contre-indication et dans l'attente des résultats du bilan étiologique.

Point important, si le scanner ou l'IRM ne peuvent être réalisés en urgence, l'instauration d'un traitement antiagrégant peut être quand même proposé, le groupe de travail de l'Anaes sur ce sujet estimant que le rapport bénéfice/risque d'une telle attitude est favorable (seulement 10 % des AVC sont liés à un saignement cérébral).

Etiologique si possible : troubles du rythme +++
HTA
Métabolique : Hypercholestérolémie +++

Trt préventif :
La conduite à tenir aprés un AIT doit être la même qu'aprés un AVC
[Lire]
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LA CHIRURGIE
The Lancet, 1996, 347 : 1591-1593
Etude multicentrique européenne sur la chirurgie carotidienne portant sur 1599 patients porteurs d'une sténose carotidienne modérée parmi lesquels 60 % ont été opérés.
Au bout de 8 ans, l'espérance de vie sans accident neurologique a été moins bonne dans le groupe opéré.
Il apparait donc que la grande majorité des patiens porteurs d'une sténose carotidienne symptomatique de moins de 70 %, ne tirent pas bénéfice de l'endartériectomie.
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