Recommandations et références médicales Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte
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Texte des recommandations

Les définitions choisies dans ce travail sont les suivantes :
  • l'hypothyroïdie clinique (encore appelée patente ou avérée) correspondra à l'association de signes cliniques d'hypothyroïdie et d'une biologie perturbée (la TSH est augmentée, la T4 est basse)
  • l'hypothyroïdie infraclinique (encore appelée fruste ou asymptomatique) correspondra aux cas où la symptomatologie est fruste ou absente et où la biologie est perturbée (la TSH est augmentée, la T4 normale).

    En fonction de l'organe atteint, on distingue :
  • l'hypothyroïdie primaire lorsqu'elle résulte d'une atteinte primitive de la glande thyroïde ;
  • l'hypothyroïdie secondaire (ou centrale ou hypophysaire) lorsqu'elle est consécutive à une atteinte de l'hypophyse (défaut de sécrétion de la TSH) ;
  • l'hypothyroïdie tertiaire lorsqu'elle est consécutive à une atteinte de l'hypothalamus (défaut de sécrétion de la TRH).
Le terme de thyroïdite désigne un ensemble d'affections inflammatoires, infectieuses ou auto-immunes développées au sein de la thyroïde. La thyroïdite de Hashimoto est la plus connue des thyroïdites auto-immunes.

EXAMENS BIOLOGIQUES UTILES AU DIAGNOSTIC OU À LA SURVEILLANCE DE L'HYPOTHYROÏDIE
Le biologiste indique les méthodes de dosage utilisées et les intervalles de référence à prendre en compte lors de l'interprétation des résultats. Après avoir effectué les dosages de première intention initialement prescrits, le prélèvement sanguin sera conservé au laboratoire par la méthode la plus appropriée. Ceci permettra d'éviter des prélèvements itératifs et d'effectuer les dosages de 2e intention qui pourraient être nécessaires sur le prélèvement initial.

Le tableau suivant précise les dosages utiles et inutiles pour le diagnostic et la surveillance d'une hypothyroïdie (grade B).

. . DIAGNOSTIC SURVEILLANCE
EXAMENS DE 1re INTENTION TSH TSH
EXAMENS DE 2e INTENTION T4 libre
Anticorps antiTPO
Test à la TRH (suspicion d'hypothyroïdie secondaire ou tertiaire)
Exceptionnellement :
T4 libre ou T3 libre (traitement à la L-thyroxine)
T3 libre (traitement à la triiodothyronine)
EXAMENS INUTILES T3 libre
Autres dosages immunologiques
Thyroglobuline
Iodurie
Lipides (sauf évaluation des facteurs de risque cardio-vasculaire)
Autres dosages immunologiques
Thyroglobuline
Iodurie
Lipides (sauf évaluation des facteurs de risque cardio-vasculaire)


STRATÉGIE D'UTILISATION DES EXAMENS BIOLOGIQUES POUR LE DIAGNOSTIC D'UNE HYPOTHYROÏDIE

Patient sans maladie générale sévère
En première intention, Le dosage de TSH est l'examen de référence à utiliser chez un patient sans maladie sévère.
Lorsque le taux de la TSH est normal, le diagnostic d'hypothyroïdie primaire peut être éliminé (grade B).
Cependant, un taux de TSH dans les valeurs inférieures de l'intervalle de référence du laboratoire chez un patient symptomatique fera suspecter une hypothyroïdie secondaire ou tertiaire. Il faut alors compléter le dosage de la TSH par un dosage de la T4 libre (dont le taux sera bas) et un test à la TRH (réponse faible ou nulle en cas d'hypothyroïdie secondaire, retardée en cas d'hypothyroïdie tertiaire).

En seconde intention, face à une élévation de la TSH, le groupe de travail recommande :
  • de contrôler le premier dosage de la TSH lorsque celui-ci est proche de l'intervalle de référence du laboratoire, pour confirmer le diagnostic ;
  • de doser la T4 libre pour préciser le diagnostic, lorsque cela semble utile à la décision thérapeutique :
    hypothyroïdie franche : TSH élevée et T4 libre basse,
    hypothyroïdie infraclinique : TSH élevée, T4 libre normale chez un patient asymptomatique ou paucisymptomatique,
    causes rares d'hypothyroïdie comportant une sécrétion inappropriée de TSH comme les syndromes de résistance aux hormones thyroïdiennes, l'adénome hypophysaire à TSH (TSH élevée ou normale avec T4 libre élevée) ;
  • de doser éventuellement les anticorps antiTPO :pour préciser le diagnostic étiologique de l'hypothyroïdie, comme élément pronostique en cas d'hypothyroïdie infraclinique.
Patient avec maladie générale sévère
Les dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan initial. Ils ne s'imposent que dans les situations où l'examen clinique évoque clairement un état d'hypothyroïdie primaire ou une insuffisance thyroïdienne d'origine secondaire ou tertiaire. L'interprétation des résultats de ces dosages est difficile, les valeurs mesurées n'étant pas en relation directe avec l'état thyroïdien du patient dans la majorité des cas.
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UNE HYPOTHYROÏDIE

Hypothyroïdie infraclinique non traitée
Le dosage de la TSH est le seul examen de surveillance utile (grade B). Toutefois, lors du premier contrôle de la TSH, un dosage de la T4 libre et/ou des anticorps antiTPO pourra être réalisé s'il n'a pas été effectué antérieurement.
Le premier contrôle du dosage de la TSH est effectué 3 mois après le dosage initial. Si le patient reste asymptomatique, les contrôles ultérieurs seront effectués tous les 6 mois si la recherche initiale d'anticorps était positive ou tous les 2 à 3 ans si elle était négative.
Toutefois, en cas d'élévation régulière du taux de TSH, cette fréquence peut être ramenée à tous les 3 mois, si nécessaire.

Hypothyroïdie traitée

En cas d'hypothyroïdie primaire :
lors de l'instauration d'un traitement hormonal, un premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace (grade B) ;
lors de l'ajustement des doses thérapeutiques un contrôle par le dosage de la TSH peut être proposé en attendant au minimum 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de posologie (grade B) ;
chez un patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré, un contrôle biologique par dosage de la TSH est justifié tous les 6 à 12 mois (grade B) ;
dans certains cas (doute sur la compliance du patient, traitement à l'amiodarone, instabilité inexpliquée de l'hypothyroïdie), un dosage complémentaire de T4 libre ou de T3 libre peut être nécessaire.
En cas d'hypothyroïdie secondaire ou tertiaire :
le dosage de la TSH est inutile ;
la surveillance biologique repose sur le dosage de l'hormone substituée ---- T4 libre en cas de traitement avec la L-thyroxine,
---- T3 libre en cas de traitement par la triiodothyronine).
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