HYPERPARATHYROÏDIE
Source : www.invivo.net/nephroHUS

La majorité des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive dépistée par hasard sont des femmes de plus de 50 ans et environ 80 % de celles-ci ont peu ou pas de symptôme. Ces constations remettent en question l'intérêt d'un dépistage de l'hypercalcémie et aussi l'intérêt d'un traitement chirurgical par rapport à la simple surveillance.

Hyperparathyroidisme, points essentiels.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the Aunt minnie ( Avril 2004 )

* L'hyperparathyroidisme peut être primaire ou secondaire.
  • Approximativement 80% des formes primaires sont dues à des adénomes d'une parathyroide, 10-15% sont liées à des hyperplasies de plus d'une glande, le plus souvent les 4.
    Les cancers des parathyroides représentent un pourcentage de 3-4%.

  • L'hyperparathyroidisme secondaire correspond à un besoin d'hyperproduction compensatrice d'hormone parathyroidienne, dans des pathologies qui affectent le métabolisme calcique et mènent à une hypocalcémie: le plus souvent une insuffisance rénale, plus rarement une ostéomalacie, une malabsorption ou des tubulopathies rénales.

  • Dans quelques cas d'hyperparathyroidie secondaire, les glandes développent une fonction autonome: hyperparathyroidisme tertiaire.
* L'imagerie aux radio-nucléides est très utile dans le bilan d'un hyperparathyroidisme.

* L'exérèse chirurgicale du tissu parathyroidien est le seul traitement efficace des hyperparathyroidies symptomatiques.


A l'issue d'une réunion dite de consensus (National Institute of Health 1991), la correction chirurgicale de l'hyperparathyroïdie primitive est indiquée dans les situations suivantes :
  • 1.calcémie supérieure à 3 mmol (120 mg/l),
  • 2.hypercalciurie supérieure à 10 mmol/jour (400 mg/jour),
  • 3.hyperparathyroïdie compliquée quel que soit l'âge (ostéite kystique fibreuse, néphrocalcinose, lithiase urinaire ou maladie neuromusculaire franche),
  • 4.symptomatologie gênante (faiblesse musculaire, dépression, anémie inexpliquée, chondrocalcinose et pseudo-goutte),
  • 5.patients âgés de moins de 50 ans (pour éviter une surveillance prolongée pendant des années avec le risque de perte de vue).
Selon ces critères, environ 50 % des patients sont justiciables d'une intervention chirurgicale. Certains recommandent également l'intervention lorsque la densitométrie osseuse montre une diminution de la densité osseuse de plus de 1,5 ou 2 déviations standards en-dessous de la normale après ajustement pour l'âge et le sexe. Cette indication est cependant plus controversée.

Le traitement médical conservateur est indiqué chez les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques de plus de 50 ans et dont la calcémie est inférieure à 3 mmol/l (120 mg/l) et chez les patients qui sont en mauvais état général ou refusent la chirurgie.

Traitement médical de l'hyperparathyroïdie primitive

Le traitement médical comporte des mesures préventives et un traitement médicamenteux. Les mesures préventives comportent l'éviction des facteurs qui peuvent aggraver l'hypercalcémie, notamment les traitements diurétiques thiazidiques, par lithium, la déshydratation, l’inactivité physique ou un régime riche en calcium. Inversement, il faut encourager une activité physique modérée, une hydratation adéquate et un apport alimentaire en calcium modéré environ 1 g par jour. Une surveillance biologique doit être réalisée tous les 6 mois.

Le traitement médicamenteux fait appel à l'estrogénothérapie substitutive chez les femmes post-ménopausées avec une hyperparathyroïdie primitive en raison de sa capacité à réduire la résorption osseuse. Globalement l'estrogénothérapie augmente la densité osseuse (corps entier et avant-bras), diminue d'environ 45 % l'excrétion urinaire de calcium et de façon variable la calcémie (baisse maximale de 0,24 mmol/l). La PTH n’est pas modifiée. Les biphosphonates constituent une alternative pour le traitement médical au long terme de l'hypercalcémie des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive. L’alandronate (FOSAMAX®) par voie orale va probablement devenir le médicament de choix dans cette indication (ostéoprose postménopausique ou pas, liée à un excès de PTH ou non).

Traitement chirurgical

L'intérêt d'une localisation préopératoire de l'adénome reste controversé. Cette localisation est probablement importante dans la mesure où il existe 5 % d'adénomes doubles et 15 % d'hyperplasie diffuse. En cas d'adénome, l'échographie cervicale et la RMN ont une valeur prédictive de 40 à 80 %. Les résultats sont meilleurs avec la double scintigraphie de soustraction (scintigraphie au technitium 99m-sestamibi et soustraction par une scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123). Cet examen a une valeur prédictive d'environ 90 à 100 % et permet de plus de détecter les adénomes multiples ou médiastinaux. La localisation préopératoire permettrait également de limiter le geste à une exploration cervicale unilatérale dans 60 à 70 % des cas. Actuellement, l'intervention consiste en une exploration cervicale bilatérale avec ou sans localisation préopératoire. La glande contenant l'adénome parathyroïdien est enlevée et les 3 autres glandes sont biopsiées. Pour une hyperplasie des 4 glandes, une parathyroïdectomie subtotale est réalisée, 3 glandes et demi sont enlevées, la moitié de la glande d'apparence la plus normale est laissée en place avec un clip pour repérage ultérieur.

Une nouvelle approche chirurgicale avec exploration unilatérale initiale a été également proposée. Cette approche est basée sur le fait que si l’on découvre un adénome parathyroïdien et une autre glande normale du même côté, l'exploration cervicale controlatérale est probablement inutile (car statistiquement il y a ~95 % de chances que les deux glandes controlatérales soient normales). Une telle approche permet théoriquement de diminuer la morbidité opératoire (hypoparathyroïdie à distance et lésions du nerf récurent). Il y a cependant un risque de 7 à 8 % de manquer un adénome double ou une hyperplasie asymétrique.

Pr T. Hannedouche

Texte intégral : www.invivo.net/nephroHUS
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