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DNID - Diabète de type 2
Au commencement était le syndrome métabolique

Congrès mondial du diabète 2000 de Mexico

Le congrès mondial du diabète 2000 de Mexico avait mis un accent particulier sur le syndrome métabolique. L'idéal serait en effet de pouvoir poser le diagnostic dès ce stade prédiabétique pour améliorer le traitement de cette pathologie et son évolution à long terme. (Voir également DNID : 10 ans trop tard ?

Le Dr Juan Ruiz, division d'endocrinologie, policlinique médicale universitaire, Lausanne, a défini ce syndrome qu'il est important de reconnaître et de prendre en charge en raison de ses risques cardiovasculaires.

Il existe plusieurs critères définissant le syndrome métabolique, le plus important étant l'intolérance au glucose. Mais il inclut aussi une hypertriglycéridémie, une hyperlipidémie postprandiale, une diminution des HDL, des LDL petites et denses, une obésité viscérale, une hypertension artérielle, une microalbuminurie et, parfois, une hyperuricémie (voir encadré). Le syndrome métabolique est en partie d'origine génétique et en partie environnementale.

Selon E. Ravussin, le facteur génétique intervient pour un tiers seulement, mais cette proportion varie suivant les études. Le mécanisme fait appel à un équilibre entre l'énergie absorbée (qui dépend de l'alimentation) et l'énergie dépensée (qui dépend du métabolisme basal, de la thermogenèse adaptive et de l'activité physique). Cet équilibre est modulé par des facteurs socioéconomiques, politiques, culturels, psychologiques, etc. Les jumeaux homo- et dizygotes ont permis d'étudier la part héréditaire dans cette affection, qui semble surtout concerner la résistance à l'insuline.

Critères de dépistage

Outre les critères habituels, d'autres critères de dépistage du risque du diabète sont en voie d'évaluation.
  • L'indice de masse corporelle (BMI) est utile, mais ne saurait suffire. En ce qui concerne les mensurations, il semble que la mesure du tour de taille soit plus juste, car mieux corrélée à la quantité de graisse viscérale, que le rapport taille/hanche (T/H).
  • La mesure du cholestérol est insuffisante car 50 % des patients présentant une maladie cardiovasculaire ont un cholestérol normal.
  • Selon des chercheurs canadiens, les Apo B, les LDL petits et denses, et l'insulinémie à jeun sont certes de bons marqueurs mais difficiles à exploiter en pratique (lorsqu'ils sont tous élevés, le risque de maladie cardiovasculaire est augmenté de 18). Ils ont alors démontré que les triglycérides (TG) à jeun sont bien corrélés aux LDL petites et denses, et que le tour de taille est bien corrélé à la quantité de graisse viscérale et à l'insulinémie.
  • Chez les Caucasiens, un tour de taille supérieur à 90 cm chez la femme et 100 cm chez l'homme, de même que des TG supérieures à 2 mmole/l multiplient le risque cardiovasculaire par 4.

    En matière de prévention, des études ont démontré qu'une perte de poids de 5 à 10 % du poids corporel entraîne une diminution de 30 % du tissu adipeux viscéral. D'autres études ont montré qu'un régime alimentaire équilibré avec moins de 30 % de graisses (dont moins de 10 % de graisses saturées) et une augmentation des fibres alimentaires à plus de 15 grammes par 1 000 calories consommées, associées à une activité physique modérée se basant essentiellement sur l'endurance, permettait de prévenir 58 % des diabètes de type 2, ou tout au moins de retarder l'apparition de cette maladie.

    Définition de l'OMS du syndrome métabolique
    Résistance à l'insuline (basée sur une mesure de la glycémie à jeun et une glycémie postprandiale) avec
    - obésité abdominale définie par un rapport taille/hanche T/H > 0,85 F > 0,90 H et/ou un BMI > 30
    - une HTA > 140/90 - des HDL < 1,0 F < 0,9 H et/ou TG >1,7 mmol/l - microalbuminurie

    Deux de ces critères suffisent pour poser le diagnostic

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    Les Canadiens ont retenu 2 paramètres simples à mesurer
    , le taux de triglycérides et le tour de taille.

    Congrès mondial du diabète 2000 de Mexico

    Ce n'est que depuis peu que l'on sait qu'un hyperinsulinisme et des taux élevés d'apolipoprotéine B - ou Apo(B) - et de sd-LDL constituent une combinaison de facteurs de risque cardiovasculaires très péjorative, même lorsque le cholestérol sérique reste normal. Il n'existe pour l'instant pas de méthodes de dosage utilisables en routine, a précisé le Professeur Jean-Pierre Despres, directeur de recherches au Quebec Heart Institute.

    On sait cependant que la répartition habituelle du tissu adipeux chez l'homme, de localisation essentiellement péri-abdominale, est souvent associée à une insulino-résistance et à un hyperinsulinisme. La circonférence abdominale devrait ainsi permettre d'obtenir un bon point de repère concernant le statut insulinique.

    Les Canadiens ont retenu ces deux paramètres faciles à mesurer, le tour de taille et le taux de triglycérides. Ils permettent de dépister les patients menacés par un redoutable trio de facteurs de risque, à savoir des taux élevés d'insuline, d'apolipoprotéine B et de sd-LDL (small dense)

    Une mesure de la circonférence abdominale et un profil métabolique complet incluant l'insulinémie à jeun et la distribution des particules de LDL a été réalisé chez 165 volontaires, des hommes indemnes de coronaropathie.
    Chez 80 % des hommes « hypertriglycéridémie-taille » positifs, c'est-à-dire ayant une triglycéridémie supérieure à 180 mg/dl (2,0 mmol/l) et un tour de taille supérieur à 90 cm, le trio de facteurs de risque athérogène associant insuline, Apo(B) et sd-LDL était présent, ce qui était seulement le cas de 10 % des hommes chez lesquels ces deux paramètres étaient inférieur à leur valeur seuil.

    En pratique journalière, l'avantage semble évident pour un dépistage simple et peu couteux....
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