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DIABETE DE TYPE II - DNID et REIN
DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS RÉNALES

Source ANAES - Revue PRESCRIRE - Dr H. Raybaud
12/2004 - MAJ 2008

L'insuffisance rénale est une complication grave du diabète de type 2 : il s'agit le plus souvent d'une néphropathie diabétique (atteinte glomérulaire) mais il peut aussi s'agir d'une néphropathie d'un autre type ou d'une pathologie rénovasculaire (echodoppler ou mieux angio-scanner). Le suivi du diabétique de type 2 aura donc comme objectif le dépistage et la prévention d'une atteinte rénale chez le diabétique.

Voir : la néphropathie diabétique [Lire]
Voir : la microalbuminurie [Lire]


MICROALBUMINURIE
Définition selon le mode de recueil

NB : la méthode de référence sur 24 heures a une reproductivité médiocre,
en particulier - en ville - par recueil urinaire incomplet
Le calcul du rapport albuminurie/créatininurie sur un échantillon permet de réduire le risque d'erreur
Urines des 24 heures 30 - 300 mg / 24 heures
Echantillon urinaire 20 - 200 mg/ml
Echantillon urinaire
en tenant compte de la créatinine urinaire
Rapport albuminurie/créatininurie
Homme : 2,5 - 25 mg/mmol de créatinine urinaire
Femme : 3,5 - 35 mg/mmol de créatinine urinaire
Une valeur de A/C supérieure à 45 représente un bon critère d'envoi au néphrologue.
Source La Revue du Praticien MEDECINE GENERALE Tome 21 / N° 762/763 / 13 mars 2007



La présence d'une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est un marqueur de gravité générale (notamment vis-à-vis du risque cardiovasculaire) de la maladie, plus qu'un marqueur spécifiquement néphrologique. Elle incitera à renforcer la prise en charge dans tous les domaines.
Au stade de la la microalbuminurire (c'est à dire entre 30 et 300 mg/24 h), le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale reste faible mais elle traduit un risque cardio-vasculaire accru
La présence d'une micro-albuminurie est aussi un facteur prédictif du risque de développer une protéinurie mais n'est pas un facteur prédictif direct validé du risque de développer une insuffisance rénale chronique chez le diabétique de type 2

Un bon contrôle glycémique (HbA1C <6,5 %)et tensionnel (TA<130/80 mmHg) prévient le risque de survenue d'une néphropathie diabétique (grade B)

Il convient de mesurer une fois par an la créatininémie à jeun. Il est recommandé de calculer à partir de la créatininémie la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft : C (ml/min) = 140 - âge (année) x poids (kg) x K créatininémie ( µmol/l) K = 1,25 pour l'homme et 1 pour la femme. Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour l'obtenir en µmol/l

Il convient de pratiquer une fois par an chez le diabétique de type 2 la recherche d'une protéinurie par la bandelette urinaire standard. Ce test a aussi pour but de rechercher une hématurie et/ou une infection urinaire qui demandent des explorations spécifiques et qui peuvent fausser l'interprétation de l'albuminurie ;

Il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie, si le test par la bandelette urinaire standard est négatif. Cette mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard (exprimé en rapport de concentration albumine/créatinine Pathologique si > 30mg/g) ou sur les urines de la nuit (pathologique si > 20µg/mn) et/ou des 24 h (pathologqiue si > 30 mg/24 H).
Le résultat sera considéré comme pathologique s'il est confirmé à deux reprises (un dépistage, deux confirmations). Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les urines des 24 h (cf infra)

un examen cytobactériologique des urines systématique annuel n'est pas recommandé.

Des explorations complémentaires, à commencer par la mesure de la clairance de la créatinine endogène, doivent être envisagées impérativement dans les cas suivants (accord professionnel) :
  • une albuminurie,
  • une hématurie
  • une infection urinaire
  • créatininémie > 105 µmol/l (11,8 mg/l) chez la femme et > 135 µmol/l (15,2 mg/l) chez l'homme
  • clairance calculée (Cockcroft) < 60 ml/mn
RAPPEL : Microalbuminurie
C'est la première anomalie détectable. Sa positivité a été définie par 2 mesures > 30 mg/24 h
Au dela de 300 mg/24 h on entre dans le cadre d'une néphropathie patente
Au stade de la la microalbuminurire (c'est à dire entre 30 et 300 mg/24 h), le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale reste faible mais elle traduit un risque cardio-vasculaire accru

La micro-albuminurie diabétique peut régresser. Elle demeure accessible aux interventions thérapeutiques (équilibration la plus parfaite possible de la glycémie, abaissement de la pression artérielle, traitement rigoureux des troubles lipidiques).

Pour déterminer les facteurs, notamment thérapeutiques, influençant l’évolutivité de ce signe biologique, Bruce Perkins et coll. de Boston ont mis en œuvre une importante étude prospective ayant porté sur 386 diabétiques de type 1 présentant une micro-albuminurie confirmée à plusieurs reprises. L’excrétion urinaire d’albumine était comprise entre 30 et 299 microgrammes par minute durant une première période de surveillance de 2 ans. Ce paramètre a ensuite était mesuré régulièrement pendant 6 ans.

Une régression de la MA (réduction de plus de 50 %) a été constatée dans 58 % des cas. Les facteurs influençant favorablement cette évolution de façon indépendante étaient :
  • une microalbuminurie de courte durée
  • des taux d’hémoglobine glycosylée inférieurs à 8 %
  • une pression artérielle systolique de moins de 115 mm Hg
  • un taux de cholestérol inférieur à 1,98 g/l
  • des triglycérides inférieurs à 1,45 g/l.
Pour la Revue Prescrire, la seule présence d'une microalbuminurie justifie une prescription systématique d'aspirine et des objectifs lipidiques stricts (Statines) avec comme objectif un LDL < 1g/l)


Au stade protéinurie soit > 300 mg/24 heures
L'évolution vers l'insuffisance rénale peut être fréinée par deux sartans ou AAII - le losartan (2,3 insuffisance rénale terminale évitées chaque années pour 100 patients traités)et l'irbesartan
Voir DNID et sartans [Lire]

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