TRAITEMENT DU DIABETE
Optimisation et Synthèse pratique

SURVEILLANCE MINIMALE D'UN DNID Outre l'interrogatoire à a recherche de malaise, d'effets indésirables, etc... Examen clinique avec poids, TA, examen cutané, neurologique, etc.. Glycémie à jeûn et HbA1C tous les 3 mois Créatininémie (avec clairance) tous les 6 mois Microalbuminurie tous les ans si elle est normale, plus souvent si elle est augmentée. Exploration d'une anomalie lipidique (avec HDL et LDL voire Apo A) tous les ans si elle est normale, plus souvent si les valeuts sont anormales ECG, consultation Ophtalmo tous les ans

Erreurs conceptuelles et pratiques en matière de diabète de type 2

• Ne prendre en compte que le rôle du tissus adipeux hypertrophié et oublier que le tissu musculaire est le siège principal de l'insulinorésistance. En conséquence, sous-estimer la place de l'activité physique dans la prévention et le traitement du DNID.
• Prescrire un régime hypoglucidique au lieu de prescrire une diététique normoglucidique hypolipidique limitant les graisses saturées.
• Restreindre le DNID à la glycémie en oubliant l'importance de l'hyperlipidémie et de l'hypertension artérielle, le plus souvent associées.
• Plusieurs études publiées en 2002 montrent qu'il est possible de prévenir l'apparition d'un DNID (type 2) dans les populations à haut risque (FDPS et DPP) c'est à dire ayant un intolérance au glucose, des antécédents diabétique, un surpoids, des signes d'hyperinsulinisme. L'incidence du passage au diabète peut être diminuée de 50 % en intervenant sur la diététique et la sédentarité.
  A lire à ce sujetLe diabète de type II n'est pas une fatalité

Données épidémiologiques

• Prévalence d'une albuminurie supérieure à > 300 mg/24h (protéinurie > 500 mg/24h) : 20 à 30 % chez les DID et les DNID.
• Risque cardiovasculaire × 10 chez les DID et × par 3 chez les DNID
• Décès en insuffisance rénale terminale : 25 à 30 % des DID, 5 % des DNID
• Plus de 13 % des dialysés en France sont diabétiques
• 30 % des dialysés aux USA, dans les pays scandinaves et à la Réunion sont diabétiques.
• 50 à 80 % des diabétiques dialysés sont des diabétiques non insulino-dépendants.

Le dosage de la microalbuminurie :

• .La microalbuminurie fait partie du bilan annuel du diabétique. Elle n'est dosée plus fréquemment que si elle est positive, c'est-à-dire supérieure à 20 µg/min ou 20 mg/l ou 30 mg/24 heures.
• .Elle n'est en rapport avec le diabète que si elle est retrouvée plusieurs fois et si on a éliminé une autre pathologie urinaire (infection) et une autre pathologie rénale.
• L'échographie permet de vérifier la taille des reins et la normalité des voies urinaires.
• Elle peut être le symptôme d'une néphropathie diabétique débutante (diabète de type I, diabète de type II). Il existe le plus souvent une HTA associée et une rétinopathie.
• Elle peut également marquer d'une glomérulopathie vasculaire non spécifique en particulier chez le diabétique de type II obèse, hypertendu, hyperlipidémique, et témoigne alors d'une macroangiopathie diffuse avec un risque coronarien augmenté.
• Une microalbuminurie supérieure à 30 mg/24 heures à plusieurs reprises, en l'absence d'autre pathologie uro-néphrologique et de déséquilibre aigu du diabète, comporte un risque de mortalité coronarienne multiplié par 3 dans les 10 ans suivants. Elle est d'ailleurs souvent associée à une hypertrophie ventriculaire gauche.

Traitement optimisé (microangipathie et macroangiopathie)

• Bon équilibre du diabète. Peut être faut-il exiger des valeurs glycémiques plus strictes (moins de 1,20 g/l avant les repas, moins de 1,40 g/l 90 à 120 minutes après le repas)
• La diminution de l'insulino-résistance en particulier au cours du diabète de type II grâce à la réduction de la surcharge pondérale, à l'accroissement de l'activité physique et à la prescription de Biguanides
• La réduction des boissons alcoolisées (à 1 à 2 verres de vin par repas) a l'avantage de réduire la surcharge pondérale, de corriger la répartition androïde des graisses, de diminuer l'hypertriglycéridémie, d'améliorer l'hypertension artérielle. C'est donc un des points essentiels de l'équilibre diététique.
• Objectif tensionnel : TA < 130/80 ; but : éviter l'évolution vers une glomérulopathie diabétique patente
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou peut être mieux sartan
• Dose faible d'acide acétylsalicylique (intérêt cardiovasculaire, oculaire)
• Traiter une éventuelle hyperlipidémie (Voir étude HPS)
• ECG annuel
• Consultation ophtalmo annuelle ( Voir Oeil et diabète )