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DIABETE DE TYPE II - DNID
Mai 2006

Résumé des différentes étapes de traitement, définies dans les recommandations Afssaps/HAS 2006.

Texte complet : Guide medecin diabete type 2.pdf [Lire]


DIAGNOSTIC

Le diabète sucré est défini par une glycémie à jeun (au moins 8 h de jeûne) > 1,26 g/l (7 mmol/l) vérifiée à 2 reprises (grade B). Ce critère de diagnostic n'est pas un seuil d'intervention pharmacologique ;
il n'est pas recommandé de doser l'hémoglobine glyquée ni de réaliser une hyperglycémie par voie orale pour poser le diagnostic de diabète sucré (accord professionnel) ;

les arguments en faveur du diabète de type 2 sont des arguments cliniques de probabilité :
  • âge supérieur à 40 ans,
  • index de masse corporelle supérieur à 27 (kg/m2),
  • absence de cétonurie (ou faible),
  • antécédents familiaux de diabète de type 2 (accord professionnel) ;
la découverte d'une complication, en dehors de sa prise en charge spécifique, ne modifie pas les règles de suivi vis-à-vis du dépistage et de la prévention des autres complications. Elle les renforce (accord professionnel) dans la mesure où la présence d'une complication majore le risque de survenue des autres complications de la maladie.

TRAITEMENT DE L'HYPERGLYCEMIE.
HbA1C < 6,5 % c'est parfait; moins de 7 % c'est bien; plus de 8% cela ne va pas !!!!
NB : Il parait raisonnable de faire des étapes de 3 à 6 mois


Situation HbA1c Traitement Objectif HbA1c
Hb1c entre 6 % et 6,5 % malgré MHD Monothérapie par metformine (ou IAG en cas d'intolérance
ou de contre-indication)
< 6,5 %
HbA1c > 6,5 % malgré MHD Monothérapie metformine ou IAG ou insulinosécréteur (sulfamide ou glinide) si IMC<27 Maintenir
l'HbA1c < 6,5 %
HbA1c > 6,5% malgré monothérapie et MHD Bithérapie
-- Metformine + insulinosécréteur (sulfamide ou glinide)
-- Metformine + glitazone
-- Metformine + IAG
-- Insulinosécréteur + glitazone en cas d'intolérance ou CI à la metformine
-- Insulinosécréteur (sulfamide ou glinide) + IAG en cas d'intolérance ou CI à la metformine
Ramener
l'HbA1c < 6,5 %
HbA1c > 7% malgré bithérapie et MHD Trithérapie orale : Metformine + insulinosécréteur + glitazone (Les IAG ne seraient pas assez puissants)
ou insuline vespérale (insuline lente ou intermédiaire) + metformine +/- autres ADO sauf glitazone (Cette CI a été annulée avec l'AVANDAMET, association metformine + rosiglitazone en mars 2007)
Ramener
l'HbA1c < 7 %
HbA1c > 8 % malgré trithérapie et MHD Insuline + metformine +/- autres ADO sauf glitazone. Ramener
l'HbA1c < 7 %
MHD : mesures hygiénodiététiques ; ADO : antidiabétiques oraux ; IAG : inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales

Insulinothérapie du diabète de type 2 : il est recommandé en première intention l'adjonction à une bithérapie orale d'une insuline semi-lente au coucher ou d'un analogue lent, en respectant la contre-indication de l'association des glitazones et de l'insuline (Cette CI a été annulée avec l'AVANDAMET, association metformine + rosiglitazone en mars 2007). L'ojectif serait d'obtenir une glycémie à jeûn < 1,20 g/l

En cas d'échec, une insulinothérapie fractionnée (2 à 4 injections par jour) doit être mise en oeuvre : par exemple 2 ou 3 mélanges semi-lente + rapide ou une basale lente + 3 rapides préprandiales. À ce stade, les insulinosécréteurs seront arrêtés. En revanche, la metformine peut être avantageusement poursuivie, en l'absence d'intolérance et de contre-indication, dans l'objectif de limiter la prise de poids.

SUIVI BIOLOGIQUE
  • HbA1c suivi systématique (4 fois par an)
  • Glycémie veineuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance glycémique, chez les patients en autosurveillance glycémique, une fois par an)
  • Bilan lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C) une fois par an
  • Microalbuminurie, une fois par an
  • Créatininémie à jeun, une fois par an
  • Calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft), une fois par an
  • TSH (en présence de signes cliniques).
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
  • Fond d’oeil annuel avec dilatation systématique
  • ECG de repos annuel, systématique
  • Bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé
  • Écho-Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs : chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de facteurs de risque associés.
Place de l’autosurveillance glycémique

La prescription de l’autosurveillance glycémique ne doit pas être systématique chez les diabétiques de type 2. Elle est indiquée :
  • chez les patients insulinotraités ;
  • chez les patients chez qui l’insuline est envisagée à court ou moyen terme et avant sa mise en route ;
  • chez les patients traités par insulinosécréteur afin de rechercher ou confirmer une hypoglycémie et d’adapter si besoin la posologie de ces médicaments ;
  • afin d’améliorer l’équilibre glycémique lorsque l’objectif n’est pas atteint, comme instrument d’éducation permettant d’apprécier l’effet de l’activité physique, de l’alimentation et du traitement. Une autosurveillance plusieurs fois par semaine, à heure variable, est recommandée dans ce cas.
Dans tous les cas, la prescription et l’utilisation de l’autosurveillance glycémique doivent s’inscrire dans une démarche bien construite et aider aux choix thérapeutiques de concert avec le patient et son entourage.
L’autosurveillance passive ne débouchant pas sur des conséquences thérapeutiques (meilleure observance, adaptation des doses) n’est pas recommandée.

II.4.2. AUTRES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
  • LDL-cholestérol
    • L’objectif de LDL-cholestérol < 1,9 g/l est réservé au petit nombre de patients sans autre facteur de risque additionnel, dépourvus de microangiopathie (sans signe de rétinopathie et sans microalbuminurie) et dont le diabète évolue depuis moins de 5 ans.
    • L’objectif est d’obtenir un LDL-cholestérol < 1,6 g/l chez les autres patients présentant au plus un facteur de risque additionnel.
    • L’objectif est d’obtenir un LDL-cholestérol < 1,3 g/l chez les patients présentant au moins deux facteurs de risque additionnels à un diabète évoluant depuis moins de 10 ans.
    • L’objectif est d’obtenir un LDL-cholestérol < 1 g/l chez les patients en prévention secondaire 1 ou à risque équivalent 2 .

      Afin d’atteindre ces objectifs, il est recommandé d’intensifier le traitement du diabète, de recourir à un régime restreint en graisses d’origine animale et si nécessaire de prescrire un hypolipidémiant. Les statines sont le traitement de choix.

  • Hypertriglycéridémie exclusive (LDL-cholestérol < 1 g/l et TG > 2 g/l) et HDL cholestérol < 0,4 g/l, ou hypertriglycéridémie importante (TG > 4 g/l)
    Il est recommandé d’intensifier le traitement du diabète, de recourir à un régime restreint en graisses d’origine animale et si nécessaire de prescrire un hypolipidémiant (l’utilisation d’un fibrate apparaît rationnelle).

  • Contrôle de la pression artérielle
    • Objectifs tensionnels : PA < 130/80 mmHg (à adapter suivant les patients, le risque d’hypotension orthostatique chez la personne âgée, chez les personnes atteintes de neuropathie cardiaque autonome et suivant les traitements associés).
    • Application de mesures hygiénodiététiques et association à un antihypertenseur en cas d’échec (cinq classes : bêtabloquant cardiosélectif, diurétique thiazidique, IEC, ARAII, inhibiteur calcique). Après échec de la monothérapie, bithérapie puis trithérapie.
    (1) Patients ayant des antécédents de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté) ; patients ayant des antécédents de maladie vasculaire avérée (AVC ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II ou supérieur).
    (2) Patients ayant une atteinte rénale (albuminurie > 300 mg/24 h ou débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockroft-Gault < 60 ml/min) ou patients ayant un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux facteurs de risque cardio-vasculaire ; patients ayant un risque supérieur à 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque) (cf. Anaes : Recommandations sur les méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global).

  • Prévention du risque thromboembolique
    L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mg à 150 mg) est recommandée chez le diabétique ayant un facteur de risque cardio-vasculaire associé.

  • Contrôle du poids
    Objectifs : IMC < 25 kg/m², tour de taille < 94 cm (H) et < 80 cm (F).
    L’application de mesures hygiénodiététiques est systématique.
    Le recours aux traitements pharmacologiques, type orlistat, sibutramine, reste optionnel.

  • Sevrage tabagique
    Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique. En première intention, chez les patients dépendants : substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur). En deuxième intention : bupropion.
    Une prise en charge spécialisée est recommandée chez les personnes fortement dépendantes ou souffrant de coaddictions multiples ou présentant un terrain anxio-dépressif. Il est nécessaire d’anticiper les risques de déséquilibre du diabète par la polyphagie réactionnelle et la modification transitoire de la sensibilité à l’insuline.

  • Traitement des infections
    Les infections de tous ordres survenant chez les diabétiques doivent être prises en charge en raison de leur gravité particulière sur ce terrain.

  • Vaccinations
    Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque.
SUIVI

Le suivi du patient diabétique de type 2 est du domaine du médecin traitant et/ou de l’endocrinologue spécialisé en diabétologie. Le recours au diabétologue est recommandé dans le cas de déséquilibre persistant, de survenue de complications, de mise sous insuline, d’éducation thérapeutique.
  • Une consultation ophtalmologique annuelle est systématique.
  • Un examen dentaire annuel est systématique.
  • ECG de repos annuel, systématique mais bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé
  • Écho-Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs : chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de facteurs de risque associés
Le recours à des avis spécialisés peut être nécessaire : - cardiologue (ECG de repos annuel ; survenue de complications) ; - médecin vasculaire (aide au diagnostic de complications) ; - radiologue, échographiste (aide au diagnostic de complications) ; - néphrologue (aide au diagnostic de complications) ; - neurologue (aide au diagnostic de complications) ; - psychiatre, psychologue (prise en charge des troubles du comportement alimentaire, conduites addictives) ; - diététicien (éducation thérapeutique, déséquilibre, surpoids ou obésité, troubles alimentaires) ; - tabacologue (forte dépendance, coaddictions multiples, terrain anxio-dépressif) ; - infirmier (éducation thérapeutique, suivi, injections d’insuline). -

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