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LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DANS LE DIABETE DE TYPE 2
Source : P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, G. V. Jensen, H. H. Parving, and O. Pedersen.
Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N.Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003.
http://www.alfediam.org/breves/une.asp

Le risque de maladies cardiovasculaire est deux à trois fois plus important chez les patients diabétiques de type 2 que dans la population générale.

Pour réduire cet excès de risque un traitement énergique des facteurs de risque est recommandé (Pression artérielle, dyslipidémie, contrôle du diabète, des apports alimentaires, du poids, arrêt du tabagisme) avec des objectifs de traitement plus rigoureux que dans la population générale.

MICROALBUMINURIE
La présence d'une microalbuminurie (c'est à dire entre 30 et 300 mg/24 h) chez un diabétique de type 2 est un marqueur précoce du risque cardiovasculaire plus qu'un marqueur spécifiquement néphrologique. Elle incitera à renforcer la prise en charge dans tous les domaines.
Voir à ce sujet Dépistage des complications rénales dans le DNID

Différentes études ont montré que le traitement d'une dyslipidémie, de l'hypertension artérielle, la prescription d'aspirine ou d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (ou un sartan) permettent chacun une réduction de 15 à 50% du risque cardiovasculaire. La combinaison de ces attitudes est-elle faisable et offre t'elle un bénéfice additionnel ?

L'étude STENO-2 tente de répondre à cette question. 160 patients diabétiques de type 2 présentant une microalbuminurie ont été randomisés entre un traitement conventionnel et une attitude intensive dont le but était :
  • De maintenir l'hémoglobine glycosylée en dessous de 6.5%,
  • La pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg,
  • Le cholestérol inférieur à 4.5 mmo/l et les triglycérides inférieurs à 1.7 mmol/l. (Voir étude HPS)
Ces objectifs devaient êtres atteints à l'aide d'une modification du mode de vie et de multiples interventions pharmacologiques :
  • Réduction des apports en lipides (<30% des calories totales) et en gras saturé (<10%).
  • Exercice physique régulier (>30 min, 5 fois par semaine).
  • Arrêt du tabagisme.
  • Prescription d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (Captopril 50 mg 2 fois/j) ou d'un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine 2 si l'IEC était contre-indiqué.
  • Suppléments vitaminiques (250mg de vitamine C + 100mg de D-alpha-tocophérol + 400 micro grammes d'acide folique).
  • Hypoglycémiants oraux, combinaison d'insuline et d'hypoglycémiants oraux voir insulinothérapie intensive.
  • Statine et/ou fibrates selon le type d'hyperlipidémie.
  • Aspirine.
Les objectifs du groupe intensif n'ont été que partiellement atteints puisque 15% des patients ont atteint l'objectif de contrôle glycémique, 50% l'objectif de pression artérielle systolique et près de 80% l'objectif de contrôle de l'hypercholestérolémie. Dans le groupe conventionnel ces objectifs étant respectivement atteints par moins de 5%, 20% et 25% des patients.

Après un suivit de moyen 7.8 ans le nombre d'évènements cardiovasculaires (Décès, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral, gestes de revascularisation, artériopathie des membres inférieurs) est significativement réduit dans le groupe intensif avec 24% d'évènements dans le groupe intensif comparativement à 44% dans le groupe conventionnel. Le traitement de 5 patients pour 7.8 ans permet de prévenir un accident cardiovasculaire. Cette réduction du risque est supérieure à celle obtenue lors d'une intervention visant le contrôle d'un seul facteur de risque et s'associe à une réduction impressionnante des évènements microvasculaire (néphropathie, rétinopathie et neuropathie autonome).

Le schéma de l'étude ne permet pas de savoir quelle intervention est la plus utile mais ces résultats confirment de nombreuses autres publications indiquant que le traitement optimal du diabète passe par un contrôle agressif des différents facteurs de risques avec :
  • prise en charge diététique intensive dont la nature exacte reste à déterminer. Faut t'il cibler les apports lipidiques totaux, en gras saturé, augmenter les apports en fruits et en légumes, privilégier les aliments à faible index glycémique ou encore se concentrer sur la réduction du poids ?
  • Une activité physique régulière pour laquelle il existe de plus en plus d'arguments justifiant 30 minutes de marche rapide quotidienne.
  • Le contrôle strict de la pression artérielle avec dans le choix thérapeutique une place importante pour les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Chez les patients à haut risque vasculaire, la prescription de cette classe thérapeutique en l'absence d'hypertension pourrait être envisagée.
  • Un contrôle agressif de l'hyperglycémie pour le contrôle des complications spécifiques du diabète (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) avec un bénéfice qui reste à démontrer sur les accidents cardiovasculaires.
  • L'utilisation régulière d'une petite dose d'aspirine et d'hypolipidéminants.
  • Par contre le bénéfice de l'emploi régulier de suppléments vitaminiques reste à démontrer.
Cette étude confirme qu'atteindre les objectifs recommandés dans le traitement est difficile mais que les efforts sont payants avec une réduction de 50% du risque relatif d'événement cardiovasculaire. La diffusion de ces objectifs auprès des médecins de famille ainsi que la mise en place de structures facilitant leur mise en pratique est une priorité.
Rémi Rabasa-Lhoret. Professeur adjoint.
Université de Montréal.

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