LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES
Septembre 2000

Recommandations de l'AFSSAPS

La prévention de la pathologie cardio-vasculaire est la justification de la prise en charge des dyslipidémies.
La stratégie ne peut pas être que médicamenteuse et justifie une approche globale de la prévention individuelle.
Divers facteurs de risque associés ont pu ainsi être déterminés et doivent être pris en compte :
    Si l'âge, le sexe (les hommes > 45 ans et les femmes aprés la ménopause surtout sans THS ) sont peu modifiables, 4 facteurs essentiels nécessitent donc des efforts particuliers de prévention :
  • L'hypercholestérolémie
  • Le tabagisme
  • L'hypertension artérielle permanente
  • Le diabète sucré
  • HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe.
    A l'inverse, un taux de HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0;60 g/l (1,5 mmol/l) permet de "soustraire" une unité au score de facteur de risque

    Bien sur, sont également à prendre en compte :
  • Les ATCD cardio-vasculaires : Angine de poitrine voire, IDM, artérite, AIT..., thrombose (prévention secondaire)
  • Métaboliques : Goutte ou hyperuricémie
  • Obésité, Sédentarité. Voir TG et tour de taille
  • ATCD d'IDM ou de mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou un parent masculin du premier degré
  • ATCD d'IDM ou de mort subite avant l'âge de 65 ans chez la mère ou un parent féminin de premier degré
  • Iatrogènes : Pilule , Béta-bloquants,
LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES

L'abaissement du taux sérique du LDL-cholestérol est aujourd'hui considéré comme le meilleur indicateur d'efficacité de la prévention.
Ce paramètre est retenu pour définir les présentes recommandations


SEUILS D'INTERVENTION THERAPEUTIQUE LDL-CHOLESTEROL
L'OBJECTIF THERAPEUTIQUE EST D'OBTENIR DES VALEURS
SITUEES EN DESSOUS DE CES VALEURS SEUILS

La notion de valeur cible plus basse de 0,3 g/l n'est plus retenue
INTERVENTION DIETETIQUE
La prise en charge diététique est justifiée dès que le taux de LDL-Cholestérol dépasse :
1,60 g/l soit 4,1 mmol/l
1,30 g/l soit 3,4 mmol/l pour des sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire.

L'arrivée sur le marché de margarines enrichies en phytostérols, d'huiles alimentaires mieux équilibrées en font partie mais seule une politique nationale de santé publique vigoureuse et une information positive motivante seront décisives.

INTERVENTION MEDICAMENTEUSE
Elle ne se conçoit qu'en cas d'échec d'une correction diététique observée pendant au moins trois mois et un arrêt d'un éventuel tabagisme.
Les valeurs d'intervention SONT EGALEMENT LES VALEURS CIBLES

Prévention primaire
  • Sujets sans autre facteur de risque
  • Sujet ayant un autre facteur de risque
  • Sujet ayant deux autres facteurs de risque
  • Sujet ayant plus de 2 autres facteurs de risque
  • LDL en g/l
    > 2,20 g/l
    > 1,90 g/l
    > 1,60 g/l
    > 1,30 g/L
    LDL en mmol/l
    5,7 mmol/l
    4,9 mmol/l
    4,1 mmol/l
    3,4 mmol/l
    Prévention secondaire
  • Sujet ayant une maladie coronaire
  • > 1,30 g/l 3,4 mmol/l
    Prévention secondaire US
  • Sujet ayant une maladie coronaire
  • > 1,00 g/l 3,0 mmol/l


    Voir également [Cholestérol - hyperlipidémie : arbre de décision]
    Voir également Les statines
    Voir également Les statines : Conférence de consensus en 2001
    Voir également Statines et interactions médicamenteuses
    Voir également Statines : des effets favorables annexes
    Voir également Statines : encore des inconnues
    Voir également Statines Quelques réflexions de pharmacovigilance

    RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES
    • Chez les adultes des deux sexes, la diététique doit être toujours proposée en première intention pendant trois mois et doit être poursuivie quelle que soit la suite

    • Chez les sujets agés de plus de 70 ans, il est conseillé de limiter les interventions médicamenteuses à la prévention secondaire lorsque l'espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie. Il n'existe pas actuellement d'étude spécifique justifiant chez un patient dyslipidémique agé de plus de 70 ans le traitement ou le non-traitement en prévention primaire.

    • En prévention primaire, il n'est justifié de prolonger un traitement médicamenteux au delà de 70 ans que si le sujet a plusieurs facteurs de risque, si son espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie, si les autres facteurs de risque ont été pris en charge et si la prescription n'entraine ni effets secondaires ni intercations médicamenteuses.

    • Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, cholestase,etc..) ou iatrogènes (corticoïdes, contraception, rétinoïdes, bêta-bloquants, antirétroviraux,...) ne doivent donner lieu à la prescription d'un hypolipidémiant sans traiter la maladie causale ou si possible arrêter le médicament responsable

    • l'hypo HDL-émie (< 0,35 g/l soit 0,9 mmol/l ) est un facteur de risque coronarien le plus souvent associé à une hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou une obésité par hyperinsulinisme [lire]

    • L'élévation des triglycérides nécessite avant tout un traitement diététique spécifique (sucre, alcool, obésité) pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l (2,25 et 4,5 mmol/l). Au delà de 4 g/l malgré une diététique adaptée, le recours à un médicament peut être justifié dans le but de limiter le risque de pancréatite aiguë en particulier au delà de 10 g/l (11,25 mmol/l) bien qu'aucune étude spécifique n'en ait apporté la preuve.
      La diminution de la morbilité cardio-vasculaire a seulement été suggérée par certaines études.

    • La grossesse constitue une non-indication à la prescription des statines ou des fibrates. En cas de chiffres élevés, un avis spécialisé doit être demandé.
    LES TRAITEMENTS
    Le traitement diététique nécessite une motivation suffisante du patient et du médecin et être instauré sous une forme positive. Il doit également viser à corriger une sédentarité excessive.

    Lorsque le traitement médicamentaux est nécessaire, trois classes de médicaments sont indiquées
    • Statines : hypercholestérolémies pures ou mixtes
    • Fibrates : Hypercholestérolémie pures et hypertriglycéridémies endogènes, isolées ou associées
    • Colestyramine : hypercholestérolémie essentielle
    NB : Dans l'attente de résultats d'étude en cours, il est recommandé de prescrire des traitements ayant démontré leur efficacité sur des preuves cliniques par rapport à ceux ayant démontré une efficacité seulement biologique.
      Certaines molécules ont montré un bénéfice sur la morbidité coronarienne:
    • En prévention primaire : Gembibrozil (Lipur°), colestyramine et pravastatine (Elisor°, Vasten°).
    • En prévention secondaire : Gemfibrozil (Lipur°), pravastatine (Elisor°, Vasten°)

      Mais seulement 2 statines ont montré une réduction significative de la mortalité totale:
    • En prévention primaire : pravastatine (Elisor°, Vasten°)
    • En prévention secondaire : pravastatine (Elisor°, Vasten°) et simvastatine (Lodales°, Zocor°),
    L'assocation de plusieurs hypolipidémiants de même classe ou de classes différentes n'est pas retenue.
    Fibrates et statines ont des effets indésirables hépatiques et musculaires bien connus mais les fortes posologies exposent à des accidents dangereux(cf l'affaire de la Cerivastatine (Cholstat°, Staltor°))

    Voir également Les statines
    Voir également Les statines : Conférence de consensus en 2001
    Voir également Statines et interactions médicamenteuses
    Voir également Statines : des effets favorables annexes
    Voir également Statines : encore des inconnues
    Voir également Statines Quelques réflexions de pharmacovigilance

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