17 Recommandations pour la prise en charge du déficit
androgénique lié à l’âge
Progrès en Urologie (2004), 14, 859-865
D. ROSSI, J. TOSTAIN
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Revoir également : L'andropause
Recommandation N°1
Définition : il s’agit d’une syndrome biochimique associé à l’avancée
en âge et caractérisé par une diminution des androgènes
dans le sérum avec ou sans diminution de la sensibilité aux
androgènes. Il peut induire une altération significative de la qualité
de la vie et affecter de manière néfaste la fonction de plusieurs
organes.
Recommandation N°2
Le déficit androgénique lié à l’âge, ou andropause, est un syndrome
caractérisé principalement par :
- . un tableau de diminution du désir sexuel et de la qualité des
érections, en particulier des érections nocturnes ;
- . des modifications de l’humeur avec à la fois, diminution de
l’activité intellectuelle, diminution des capacités d’orientation
dans l’espace, asthénie, humeur dépressive et irritabilité ;
- . une diminution de la masse maigre associée à une diminution
de la force et du volume musculaire,
- . une diminution de la pilosité corporelle et des altérations
cutanées ;
- . une diminution de la densité minérale osseuse pouvant aboutir
à une ostéopénie et une ostéoporose ;
- . une augmentation de la graisse viscérale.
(Il n’est pas nécessaire que ces modifications soient toutes présentes
pour reconnaître le syndrome. De plus, la sévérité de
l’une ou de plusieurs de ces manifestations n’implique pas
nécessairement la sévérité de toutes les autres. A l’heure actuelle,
on ne comprend pas encore bien pourquoi les différentes
manifestations surviennent de manière inégale. Enfin, le tableau
clinique n’est pas nécessairement associé à une testostérone
basse. De ce fait, le diagnostic clinique d’hypogonadisme doit
être confirmé par des données biochimiques).
Recommandation N°3
Chez les patients à risque d’hypogonadisme, ou chez lesquels on
suspecte un hypogonadisme, les examens biologiques suivants
devraient être pratiqués :
- . un prélèvement pour détermination de la testostérone sérique
entre 8 h et 11 h du matin. Le paramètre le plus fiable et le
plus largement acceptable pour faire le diagnostic d’hypogonadisme
est la mesure de la testostérone biodisponible ou
bien la testostérone libre calculée.
- . Si les taux de testostérone sont au-dessous (ou à la limite inférieure)
des valeurs normales admises, il est recommandé de
confirmer les résultats par une deuxième détermination, associée
au dosage de la folliculostimuline (FSH), de l’hormone
lutéinisante (LH) et de la prolactine.
Recommandation N°4
Il est admis que se produisent chez l’homme vieillissant des
altérations significatives d’autres systèmes endocriniens ; mais
la signification de ces modifications n’est pas bien comprise. En
règle générale, la détermination de la DHEA, du sulfate de
DHEA, de la mélatonine, de la GH et du IGF1 n’est pas indiquée
dans le bilan d’un déficit androgénique simple. Dans certaines
conditions ou pour des objectifs de recherche clinique
bien définis, l’évaluation de ces hormones et d’autres paramètres
peut être justifiée.
Recommandation N°5
Une hormonothérapie substitutive par les androgènes ne devrait
être entreprise qu’en cas d’indication claire (tableau clinique et
confirmation biologique).
Recommandation N°6
En l’absence des contre-indications définies, l’âge n’est pas un
facteur limitant à initier un traitement substitutif hormonal, chez
un homme âgé atteint d’hypogonadisme.
Recommandation N°7
Les différentes formes galéniques de testostérone actuellement
disponibles (à l’exception toutefois des agents alkylés) sont
sûres et efficaces. Le médecin traitant devra avoir une bonne
connaissance de ces différentes formes et mettre en balance les
avantages et les limites de chacune d’entre elles.
Recommandation N°8
L’objectif d’une androgénothérapie est de restaurer et de maintenir
des taux plasmatiques de testostérone physiologiques. Des
taux supra-physiologiques sont à proscrire.
Recommandation N°9
Il est conseillé de pratiquer des tests hépatiques avant l’institution
du traitement, puis tous les 3 mois pendant la première
année et ensuite tous les ans.
Recommandation N°10
Il est recommandé de pratiquer un bilan lipidique à jeun avant le
début du traitement et à intervalle régulier (au minimum 1 fois
par an), pendant le traitement.
Recommandation N°11
Un toucher rectal après 40 ans et une mesure de l’antigène spécifique
prostatique (PSA) sont obligatoires avant le début du
traitement androgénique pour vérifier l’intégrité prostatique.
Ces examens auront valeur de référence et seront répétés tous
les trimestres pendant la première année puis tous les ans ; des
biopsies de la prostate sous échographie transrectale ne seront
pratiquées qu’en cas d’anomalie au toucher rectal ou d’élévation du PSA.
Recommandation N°12
Les cancers de la prostate et du sein sont des contre-indications
absolues à un traitement androgénique.
Recommandation N°13
Un traitement androgénique est contre-indiqué en cas d’hyperplasie
obstructive de la prostate. Une hyperplasie modérée et
non obstructive de la prostate ne représente qu’une contre-indication
relative à une androgénothérapie substitutive.
Recommandation N°14
Le traitement androgénique substitutif induit normalement une
amélioration de l’humeur et de la sensation de bien-être. Le
développement de troubles du comportement pendant le traitement
amène à proposer une modification des doses ou un arrêt
du traitement.
Recommandation N°15
Une polyglobulie peut se développer de façon occasionnelle au
cours du traitement androgénique. Un bilan hématologique
périodique est recommandé et une modification des doses peut
être indiquée.
Recommandation N°16
Les données sont insuffisantes pour formuler une recommandation
sur la tolérance de l’androgénothérapie substitutive chez les
hommes présentant des apnées du sommeil. Il est donc suggéré
de faire preuve d’un bon jugement clinique et de circonspection
dans cette circonstance.
Recommandation N°17
La surveillance d’une androgénothérapie substitutive est une
responsabilité partagée. Le médecin doit insister auprès du
patient sur la nécessité de bilans périodiques et le patient doit
accepter de respecter ces exigences. L’androgénothérapie substitutive
étant normalement un traitement à vie, la surveillance est également un engagement mutuel à vie.
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QUels sont les risques possible du traitement par la testostérone ?
Dans l’état actuel des connaissances, les risques paraissent faibles
si le traitement permet de remplacer la testostérone qui
vous manque en rétablissant des taux sanguins normaux. C’est
ce qui différencie le traitement substitutif du dopage qui est une
pratique illicite et dangereuse.
Toutefois, le recul des études contrôlées (études répondant aux
critères de qualité de la recherche clinique sur l’homme) ne
dépasse pas 5 ans.
Les effets secondaires signalés dans ces études
sont :
- Une augmentation du nombre des globules rouges. Au-delà
d’une certaine limite, le traitement doit être diminué, modifié
ou interrompu.
- Une aggravation d’apnées du sommeil (pauses respiratoires
durant le sommeil, parfois rencontrées chez le sujet obèse et
ronfleur)
- Une augmentation modérée de la taille de la prostate.
- Un risque de faire progresser un cancer de prostate microscopique
déjà présent. Dans l’état actuel de nos connaissances,
il n’y a pas de risque de déclencher la survenue d’un cancer
prostatique mais un risque de faire progresser un cancer
microscopique déjà présent dont le dépistage n’est pas
infaillible..
Les hommes de race noire, ceux de plus de 40 ans
ayant des parents proches atteints de cancer de prostate et
tous les hommes de plus de 50 ans doivent subir un dépistage
du cancer de prostate avant la mise en route du traitement et
une surveillance adaptée durant le traitement. Les hommes
présentant des antécédents de cancer du sein ou un cancer de
prostate connu ou suspecté ne doivent pas recevoir de traitement
par la testostérone
Quelle sera la durée du traitement
Le déficit hormonal en cause est habituellement permanent et
irréversible. Le traitement substitutif (on remplace l’hormone
défaillante) est donc un traitement à vie.
Ce traitement nécessitera une surveillance stricte menée en
consultation avec une prise de sang, d’abord à 3 mois puis à un
rythme variable qui ne sera jamais supérieur à 12 mois.
Le traitement peut être interrompu à tout moment sans risque
particulier si ce n’est le retour à la situation que vous avez
connue avant sa mise en route. Par contre vous ne devrez jamais
modifier vous même la dose prescrite, car un surdosage
augmentera considérablement les risques
de voir survenir des
effets secondaires nocifs pour votre santé.
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