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L'abord étiologique des urticaires chroniques peut
être envisagé sous trois angles :
- la fréquence des pathologies réputées
associées à l'urticaire chronique, en étudiant le niveau de preuve
méthodologique des séries publiées ;
- les maladies associées dont le diagnostic
a éventuellement un impact sur le traitement de l'urticaire (cf.
question 4) ;
- les affections sous-jacentes dépistées à
l'occasion du bilan de l'urticaire chronique.
L'analyse de la littérature concernant les infections
bactériennes ne montre pas d'association entre « foyer infectieux local »
et urticaire chronique. Il n'y a pas lieu de rechercher systématiquement
une infection dentaire ou sinusienne.
Les explorations à la recherche d'une infection par Helicobacter pylori ne paraissent pas justifiées en l'absence de symptomatologie
digestive évocatrice (grade B).
Parmi
les parasitoses, seule l'infection à Toxocara canis semble, d'après
une seule étude de la littérature, associée à l'existence d'une urticaire
chronique.
Aucune association
significative entre une infection virale et la survenue d'une urticaire
chronique n'a été démontrée.
L'imputabilité d'une allergie alimentaire vraie paraît
exceptionnelle dans l'urticaire chronique, au contraire de l'urticaire
aiguë, et n'indique donc pas d'examen complémentaire spécifique (grade
B).
Parmi les pathologies
auto-immunes, la seule association significative concerne la présence des
auto-anticorps (AC) de la thyroïdite auto-immune (AC antithyroperoxydase
et/ou antithyroglobuline).
Le résultat
de la biopsie d'une urticaire chronique « banale » isolée sans autre
lésion cutanée associée ni symptôme extracutané n'a pas de valeur
d'orientation étiologique en faveur ou en défaveur d'une maladie
systémique.
D'une manière générale, la
rentabilité des différents panels d'examens complémentaires proposés dans
la littérature pour le diagnostic étiologique des urticaires chroniques
est faible.
Devant un patient atteint
d'urticaire chronique, le jury propose d'orienter le bilan paraclinique en
fonction des données fournies par l'interrogatoire et l'examen clinique en
distinguant deux situations différentes (figure 1).
Patient présentant une urticaire chronique banale
isolée sans signes cliniques d'orientation étiologique
Le jury propose de n'effectuer aucun examen
complémentaire systématique d'emblée (grade B).
En première intention, il semble licite de proposer un
traitement antihistaminique anti-H1 pendant 4 à 8
semaines.
Après cette période de
traitement initial et seulement chez les patients considérés comme
résistants à ce traitement, un bilan minimal d'orientation comprenant :
numération-formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), dosage
de la C reactive
protein, recherche d'AC
antithyroperoxydase (et en cas de positivité, dosage de la TSH) est
proposé (grade B).
Le jury n'a pas
proposé d'inclure la sérologie de la toxocarose, ni le dosage du
complément ou la recherche de facteurs antinucléaires dans ce bilan
paraclinique minimal, et propose de ne les réaliser qu'en cas de syndrome
inflammatoire, d'anomalie de la NFS, ou s'il apparaissait secondairement
des signes cliniques d'orientation étiologique.
Patient présentant des signes cliniques suggérant une
orientation étiologique
Certains
examens seront demandés d'emblée en fonction des orientations
diagnostiques suggérées par les données de l'interrogatoire et de l'examen
clinique :
- urticaire au froid : cryoglobulinémie,
cryofibrinogénémie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froides
;
- urticaire solaire : phototests
standardisés ;
- angio-œdèmes chroniques ou récidivants
isolés, sans lésion superficielle : recherche d'un déficit en inhibiteur
de la C1 estérase. Angio-œdème chronique localisé de la face inexpliqué
(absence de prise d'IEC, sartans, aspirine ou AINS) : panoramique
dentaire, scanner des sinus ;
- urticaire « atypique » (urticaire fixe,
peu prurigineuse) ou association à d'autres signes cutanés (livedo,
nodules, purpura, etc.) : biopsie cutanée ;
- dysthyroïdie clinique : dosage de la TSH,
AC antithyroglobuline, antithyroperoxydase voire antirécepteurs de la
TSH ;
- en cas de signes extracutanés orientant
vers une maladie systémique, les examens paracliniques demandés seront
fonction des signes d'appel trouvés par l'interrogatoire ou l'examen
physique.
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