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Conférences de consensus
Prise en charge de l'urticaire chronique
  QUESTION 2 Devant une urticaire chronique, quel bilan paraclinique minimal faut-il effectuer ? Chez quels malades faut-il faire un bilan plus complet et lequel ?


L'abord étiologique des urticaires chroniques peut être envisagé sous trois angles :
  • la fréquence des pathologies réputées associées à l'urticaire chronique, en étudiant le niveau de preuve méthodologique des séries publiées ;
  • les maladies associées dont le diagnostic a éventuellement un impact sur le traitement de l'urticaire (cf. question 4) ;
  • les affections sous-jacentes dépistées à l'occasion du bilan de l'urticaire chronique.
L'analyse de la littérature concernant les infections bactériennes ne montre pas d'association entre « foyer infectieux local » et urticaire chronique. Il n'y a pas lieu de rechercher systématiquement une infection dentaire ou sinusienne.
Les explorations à la recherche d'une infection par Helicobacter pylori ne paraissent pas justifiées en l'absence de symptomatologie digestive évocatrice (grade B).
Parmi les parasitoses, seule l'infection à Toxocara canis semble, d'après une seule étude de la littérature, associée à l'existence d'une urticaire chronique.
Aucune association significative entre une infection virale et la survenue d'une urticaire chronique n'a été démontrée.
L'imputabilité d'une allergie alimentaire vraie paraît exceptionnelle dans l'urticaire chronique, au contraire de l'urticaire aiguë, et n'indique donc pas d'examen complémentaire spécifique (grade B).
Parmi les pathologies auto-immunes, la seule association significative concerne la présence des auto-anticorps (AC) de la thyroïdite auto-immune (AC antithyroperoxydase et/ou antithyroglobuline).
Le résultat de la biopsie d'une urticaire chronique « banale » isolée sans autre lésion cutanée associée ni symptôme extracutané n'a pas de valeur d'orientation étiologique en faveur ou en défaveur d'une maladie systémique.
D'une manière générale, la rentabilité des différents panels d'examens complémentaires proposés dans la littérature pour le diagnostic étiologique des urticaires chroniques est faible.
Devant un patient atteint d'urticaire chronique, le jury propose d'orienter le bilan paraclinique en fonction des données fournies par l'interrogatoire et l'examen clinique en distinguant deux situations différentes (figure 1).

Patient présentant une urticaire chronique banale isolée sans signes cliniques d'orientation étiologique
Le jury propose de n'effectuer aucun examen complémentaire systématique d'emblée (grade B).
En première intention, il semble licite de proposer un traitement antihistaminique anti-H1 pendant 4 à 8 semaines.
Après cette période de traitement initial et seulement chez les patients considérés comme résistants à ce traitement, un bilan minimal d'orientation comprenant : numération-formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), dosage de la C reactive protein, recherche d'AC antithyroperoxydase (et en cas de positivité, dosage de la TSH) est proposé (grade B).
Le jury n'a pas proposé d'inclure la sérologie de la toxocarose, ni le dosage du complément ou la recherche de facteurs antinucléaires dans ce bilan paraclinique minimal, et propose de ne les réaliser qu'en cas de syndrome inflammatoire, d'anomalie de la NFS, ou s'il apparaissait secondairement des signes cliniques d'orientation étiologique.

Patient présentant des signes cliniques suggérant une orientation étiologique
Certains examens seront demandés d'emblée en fonction des orientations diagnostiques suggérées par les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique :
  • urticaire au froid : cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froides ;
  • urticaire solaire : phototests standardisés ;
  • angio-œdèmes chroniques ou récidivants isolés, sans lésion superficielle : recherche d'un déficit en inhibiteur de la C1 estérase. Angio-œdème chronique localisé de la face inexpliqué (absence de prise d'IEC, sartans, aspirine ou AINS) : panoramique dentaire, scanner des sinus ;
  • urticaire « atypique » (urticaire fixe, peu prurigineuse) ou association à d'autres signes cutanés (livedo, nodules, purpura, etc.) : biopsie cutanée ;
  • dysthyroïdie clinique : dosage de la TSH, AC antithyroglobuline, antithyroperoxydase voire antirécepteurs de la TSH ;
  • en cas de signes extracutanés orientant vers une maladie systémique, les examens paracliniques demandés seront fonction des signes d'appel trouvés par l'interrogatoire ou l'examen physique.

© Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé


    Urticaire chronique : chercher la thyroïdite !
    Verneuil L et coll. : « Association between chronic urticaria and thyroid autoimmunity: a prospective study involving 99 patients." Dermatology 2004; 208: 98- 103.- http://www.jim.fr
    L’association UC-thyroïdite auto-immune (TAI) a été soulignée comme statistiquement significative.
    Une étude prospective cas-témoins a été conduite au CHU de Caen comparant la fréquence des anticorps anti-thyroïdiens ( anti TPO et anti thyroglobulines) et d’autres marqueurs d’auto-immunité (anticorps anti-nucléaires, facteurs rhumatoïdes, complément et ses fractions…) entre 45 patients qui présentaient une UC et 30 témoins indemnes. La fréquence de l’UC a été également comparée entre 32 patients souffrant de thyroïdite auto-immune et 22 patients porteurs de pathologie thyroïdienne non auto-immune. Les résultats montre une présence accrue d’anticorps anti-thyroïdiens, mais pas des autres anticorps, dans le groupe UC par rapport aux sujets témoins sains (26,7 % vs 3,3 % ; p< 0,01 %). Mais tous les patients présentant des anticorps anti-thyroïdiens étaient euthyroïdiens avec des taux sanguins hormonaux normaux. Par contre la fréquence des anticorps anti-thyroïdiens n’était pas différente dans le deuxième groupe de patients comparés.

    Cette étude confirme que le dosage des anticorps anti-thyroïdiens est licite au cours de l’UC mais Il n’y a pas d’arguments suffisants pour penser que le traitement hormonal peut influencer l’évolution de l’UC. En revanche la prise en charge précoce d’une thyroïdite auto-immune asymptomatique peut retarder l’apparition d’une hypothyroïdie qui complique tôt ou tard les thyroïdites auto-immunes.

    Dr Patrice Plantin

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    2015
    Bilan paraclinique En l’absence d’orientation étiologique : Aucun bilan initialement : traitement initial par 4 à 8 semaines d’antihistaminiques Si échec : indication à la réalisation d’un bilan complémentaire NFS, VS, CRP, anticorps anti-TPO (thyroperoxydase) 3. Bilan paraclinique selon orientation étiologique Bilan paraclinique en fonction de l’orientation étiologique Urticaire au froid : cryoglobuline, EPS, recherche d’agglutinines froides Urticaire solaire : photo-tests standardisés Angio-œdème chronique : foyer infectieux (stomato, sinus) et recherche d’un déficit en C1-inhibiteur (en l’absence de prise d’IEC ou d’ARA II) Urticaire atypique (fixe ou autres lésions cutanées) : biopsie cutanée Dysthyroïdie clinique : TSH, anti-TPO, anti-TG, anti-TSHr (TRAK) Maladie systémique : bilan orienté en fonction de l’examen Bilan allergologique En cas de suspicion d’allergie alimentaire Analyse du carnet alimentaire Prick tests Tests d’éviction Tests de provocation dans des situations particulières 4. Prise en charge d’une urticaire idiopathique Anti-histaminiques de seconde génération Traitement de 3 mois avec décroissance progressive Echec : persistance des lésions après 4 à 8 semaines de traitement bien conduit Si échec : 2 options : Monothérapie : changement de classe d’antihistaminique Bithérapie : association anti-H1 de première (le soir) et seconde génération (le matin) Soutien psychologique 5. En résumé Le point majeur de cette conférence de consensus est l’absence de bilan étiologique paraclinique en première intention en cas d’urticaire sans point d’appel. Le traitement d’épreuve constitue la première étape. Le bilan paraclinique est ensuite adapté selon la présence ou l’absence ou d’orientation étiologique.
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