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DERMATITE ou ECZEMA ATOPIQUE
Conférence de consensus Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant
Société Française de Dermatologie

Texte complet http://www.sfdermato.org/pdf/conf-cons-2dec.pdf

L'objectif de la conference de consensus a ete de proposer à la communauté des soignants et des patients une analyse critique des pratiques de prise en charge de l'enfant atteint de dermatite atopique (DA). La population cible est l'enfant, du nourrisson à l'adolescent.

Les recommandations proposées par le jury ont été classées en grades A, B, ou C en fonction du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature :
---- grade de recommandation A : preuve scientifique établie par des études de niveau 1
---- grade de recommandation B : présomption scientifique sur des études de niveau 2
---- grade de recommandation C : faible niveau de preuve (études de niveau 3 ou 4)
En l 'absence d 'études de niveau suffisant, le jury a tenu compte des pratiques professionnelles pour établir des recommandations de bon sens

DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE

La dermatite atopique (DA) ou eczéma atopique est une maladie cutanée inflammatoire, qui touche préferentiellement le nourrisson. L'atopie regroupe la DA, l'asthme et la rhino ]conjonctivite allergique. Le diagnostic de la DA est clinique et validé sur les criteres de la United Kingdom Working Party comme une dermatose prurigineuse, récidivante, touchant avec prédilection les plis de flexion

Peu d'études épidémiologiques ont été réalisées en France. Dans l'étude ISAAC réalisée en 1999 par questionnaire, la prévalence de la DA en France était de 8,8 p cent chez les enfants de 6 - 7 ans et 10,0 p cent chez les enfants de 13 - 14 ans. Dans des études réalisées en Europe, effectuées sur questionnaire, la prévalence varie de 7% à 28 % ; dans les études avec examen médical elle varie de 6% à 16 %. Les auteurs soulignent l'augmentation de la prévalence de la maladie depuis 20 ans et sa répartition variable selon le niveau de vie des populations.

50 % à 70 % des patients atteints de DA ont un parent au premier degré atteint d'une DA, d'un asthme ou d'une rhinite allergique. Le mode de transmission de l atopie est inconnu. Elle est probablement polygénique.

L'augmentation de la prévalence de la DA dans les populations à niveau de vie élevé a ete reliée à la diminution de l'exposition aux agents infectieux. Cette observation est à l'origine de la théorie hygiéniste qui suppose que la diminution des infections est responsable de modifications de la régulation du systeme immunitaire inné.

ASPECTS CLINIQUES DE LA DA

La DA débute des les premières semaines de la vie par une atteinte symétrique prédominant sur les convexites du visage et des membres. Une sécheresse cutanée (xerose) est fréquente. Le prurit est constant apres l'age de 3 mois, souvent associe à des troubles du sommeil. L'aspect des lésions varie selon le moment de l'examen (poussées ou rémission).

Chez l'enfant apres 2 ans
Les lésions sont localisées aux plis (cou, coudes, genoux) et aux extrémites (mains et poignets, chevilles). La lichenification (épaississement de la peau) est un symptome fréquent et témoigne d'un prurit localisé persistant.
Chez l'adolescent
La majorité des DA disparait dans l'enfance. Quand la DA persiste à l'adolescence la lichenification et la xérose sont fréquentes. Par ailleurs l'atteinte du visage et du cou sous forme d'un erytheme est caractéristique.
D'autres manifestations atopiques peuvent s'associer à l'eczéma
Une allergie alimentaire, le plus souvent avant 3 ans, un asthme dans 1/3 des cas, une rhinite allergique peuvent survenir chez ces enfants. Le risque de survenue de ces manifestations dépend de l'age de debut de la DA et varie selon les etudes

LES COMPLICATIONS
  • Le staphylocoque doré colonise la peau lesée et saine dans la DA. La surinfection est difficile à apprecier en particulier dans les formes exsudatives. La présence de lésions pustuleuses et crouteuses inhabituelles doit faire évoquer cette complication.
  • L'herpes peut etre responsable de surinfection grave par diffusion du virus sur les zones d'eczéma. Une modification rapide de l'aspect des lesions et/ou la presence de vésiculo-pustules ombiliquées, sont des signes d'alarmes en faveur de cette infection.
    L'association avec de la fievre, une altération de l'état général evoquent un tableau de pustulose disséminée de Kaposi - Juliusberg qui nécessite un traitement d'urgence.
  • L'eczéma de contact : sa prévalence est plus élevée chez les enfants ayant une DA. Il faut l'évoquer devant une localisation inhabituelle et/ou une persistance voire une aggravation malgre un traitement bien conduit.
  • Un retard de croissance peut etre associe à une DA sévere. Ces retards de croissance se corrigent quand la DA est traitée efficacement.


QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ? .

Le diagnostic de la DA est clinique. Il n'est pas nécessaire de faire des examens complémentaires pour prendre en charge un patient porteur d'une DA (accord professionnel).
En revanche, le role possible d'allergenes comme facteurs perennisants de certaines DA de l'enfant peut conduire dans certains cas à des explorations allergologiques (accord professionnel) en particulier pour rechercher un eczéma de contact à un excipient.

Les tests allergologiques
Un test d'allérgie positif indique seulement que l'enfant est sensibilise à un allergene, sans preuve que l'exposition allergénique déclenche ou entretient les symptomes. Quels que soient les résultats des investigations allergologiques ils doivent toujours etre confrontés à l'histoire clinique. Les tests utilises comportent : 1 ]Les pricks tests cutanes. Ils n'ont pas de seuil de positivite clairement defini. Les allergenes testes sont orientes en fonction de l'age, de l'histoire clinique, (precisee par l'interrogatoire des parents), de l'environnement et du regime de l'enfant. Ils sont le plus souvent suffisants pour affirmer la sensibilisation à un allergene. 2 ]Le dosage des IgE seriques specifiques, les tests de depistage sans identification de l'allergene (Phadiatop et Trophatop), le dosage des IgE seriques totales ne permettent pas d'assurer avec certitude la presence d'une allergie. Cependant un dosage sanguin, pour certains allergenes, peut sur la base des valeurs chiffrees des IgE seriques specifiques eviter la realisation d'un test de provocation orale. 3 ]Les test epicutanes (patch tests). La batterie standard Europeenne permet d'explorer les principaux allergenes de contact. Elle n'a d'interet chez l'enfant atopique qu'en cas de suspicion d'une allergie de contact surajoutee. Les atopy patch tests initialement developpes pour les pneumallergenes, et plus recemment pour quelques allergenes alimentaires (lait de vache, farine de ble, oeuf) ne sont pas standardises et encore en cours d'evaluation. L'interet des atopy patch tests prets à l'emploi reste à evaluer. 4 ]Le regime d'eviction alimentaire à visee diagnostique ne doit pas etre initie sans la realisation d'un bilan allergologique prealable, particulierement pour les proteines du lait de vache chez le nourrisson. Ce regime d'eviction doit etre strict base sur les donnees du bilan. En l'absence d'amelioration de la DA dans un delai d'un mois le regime ne doit pas etre poursuivi. 5 ]Le test de provocation orale (TPO) a pour objectif de prouver la responsabilite d'un allergene alimentaire. Le TPO en double aveugle contre placebo est la methode de reference realisable seulement dans quelques centres en France. Le TPO en ouvert est en pratique plus largement utilise dans des structures aptes à prendre en charge une reaction anaphylactique.

QUELS ENFANTS TESTER ? 1) Trois situations sont validees (accord professionnel a) La DA grave definie comme un echec au traitement adapte bien conduit, meme chez les nourrissons sous allaitement maternel exclusif (le lait maternel qui contient la plupart des proteines alimentaires ingerees par la mere peut etre un vecteur de sensibilisation par procuration). b) L'enfant ayant une DA et une stagnation ou cassure de la courbe staturo ] ponderale. c) L'enfant ayant une DA avec manifestations associees : . ] Signes evocateurs d'une allergie alimentaire apres ingestion ou contact avec un aliment : syndrome oral ; manifestations cutanees (urticaire, angioedeme), respiratoires (asthme, rhinite) ou digestives (vomissements, diarrhee), voire choc anaphylactique. . ] Signes evocateurs d'une allergie respiratoire : asthme, rhinite ou rhinoconjonctivite. . ] Signes evocateurs d'une allergie de contact : eczema localise dans des zones inhabituelles (siege, paumes et plantes) ; DA qui ne repond pas au traitement habituel ou s'aggrave. 2) D'autres situations restent discutees du fait des biais de recrutement et du faible niveau de preuve des etudes rapportees. Elles ne permettent pas un consensus. a) La presence de manifestations digestives banales (reflux gastro ]oesophagien, pleurs et coliques resistant au traitement habituel), symptomes trop prevalents pour avoir une valeur d'orientation chez le nourrisson. b) Les antecedents familiaux d'atopie severe. c) La precocite des symptomes cutanes avant l'age de 3 mois (le jury emet des reserves sur la possibilite d'affirmer une DA avant 3 mois). En l'absence de preuves suffisantes, et du fait de la divergence d'avis, le jury recommande la realisation d'etudes prospectives visant à etayer ces indications.

POURQUOI TESTER ?
L'objectif theorique des explorations complementaires dans la DA est d'abord d'obtenir a court terme un impact benefique sur la dermatose mais aussi tenter de determiner des facteurs pronostiques pour recommander la mise en place de mesures de prevention à long terme. Peut-on ameliorer la DA ? Lorsqu'une allergie est confirmee, l'eviction du ou des allergenes est bien sur recommandee, cependant l'impact de cette eviction sur la DA n'apparait pas toujours evident et varie considerablement en fonction du contexte clinique et du type d'allergene. ] Allergie de contact : il est admis que l'eviction de l'allergene responsable ameliore un eczema de contact (accord professionnel). ] Allergie alimentaire : l'impact de l'eviction des allergenes alimentaires sur l'evolution de la DA est encore discute (grade B). Le jury recommande la realisation d'autres etudes ethiquement et methodologiquement acceptables. ] Sensibilisation aux pneumallergenes : des etudes contradictoires de niveau 2 ne permettent pas de conclure à l'interet de mesures d'eviction dans l'environnement, en particulier l'utilisation de housses anti ]acariens. Peut on determiner des marqueurs pronostiques d'evolution ? ] Des etudes de valeur inegale ont montre une relation entre sensibilisation à l'oeuf et severite de l'eczema. La realisation de tests allergologiques pour etablir un pronostic individuel n'est cependant pas pertinente (grade C). - En dehors de la gravite clinique de la DA chez le nourrisson, il n'existe pas d'elements pronostiques permettant d'evaluer le risque de survenue d'un asthme dans l'enfance ] Le dosage des IgE totales n'a pas d'interet pour la detection precoce des nourrissons à risque de developper une DA persistante ou severe


LE TRAITEMENT DES POUSSEES DE DERMATITE ATOPIQUE DE L'ENFANT

Le traitement de la DA est symptomatique. Les objectifs sont de traiter les poussees et de prevenir les recurrences par une prise en charge au long cours.
L'enquete nationale de pratique montre une grande diversite dans les modalites therapeutiques en fonction des praticiens, en particulier pour le traitement local.

LES DERMOCORTICOIDES

Les dermocorticoides ont longtemps represente le seul traitement efficace dans cette indication. Ils restent la reference pour tous les nouveaux produits testes. Ils ont une triple action anti-inflammatoire, immunosuppressive et antimitotique. Leurs mecanismes d'action ne sont pas parfaitement connus.
  • Quel dermocorticoide choisir ?
    Le choix est fait en fonction de l'age, de la severite de la DA, du site et de l'etendue à traiter.
    • les dermocorticoides d'activite tres forte (classe IV) sont contre indiques chez le nourrisson et le jeune enfant, sur le visage, les plis, et le siege.
    • Les dermocorticoides forts (classe III) sont à reserver en cures courtes aux formes tres inflammatoires ou tres lichenifiees des extremites.
    • Les dermocorticoides moderes (classe II) sont utilises sur le visage, les plis et les zones genitales et chez le nourrisson.
    • Les dermocorticoides faibles ont peu de place en therapeutique.
    Toutes ces habitudes professionnelles ne sont pas etayees par des etudes de niveau de preuve de niveau 1.
  • Les effets secondaires des dermocorticoïdes
    Les effets secondaires sont directement lies à la puissance de la molecule, à la duree du traitement, à l'occlusion, à la surface traitee, à l'integrite cutanee et à l'age de l'enfant.
    ---- Les effets secondaires locaux sont rares
    ---- Les effets systemiques potentiels theoriques sont lies à une freination de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrenalien : elle ne justifie pas la realisation systematique d'explorations endocriniennes (accord professionnel)
    Exceptionnels, ces effets peuvent se traduire cliniquement par un retard de croissance, parfois lie en fait à la severite intrinseque de l'eczema Dans le cadre d'une affection chronique de l'enfant, la surveillance de la croissance est indispensable

  • les formes galeniques
    Les crèmes sont préférées sur les lésions suintantes et les plis ; les pommades sur les lesions sèches, lichenifiées. Les préparations visant à diluer les dermocorticoides n'ont pas de place.
    Une seule application par jour est aussi efficace, a le mérite d'en faciliter l'emploi, d'assurer une meilleure compliance, et de réduire le risque d'effets secondaires et le cout (accord professionnel).
    Aucune donnée de la littérature ne permet de donner la quantité de dermocorticoides à ne pas dépasser selon le poids de l'enfant. L'appréciation de l'efficacité clinique est plus importante que la définition d'une dose théorique.

  • Quel schéma thérapeutique ?
    Il existe une grande diversité d'habitudes professionnelles tant pour initier le traitement que pour l'arrêter. Cette variabilité des protocoles entretient l'inquiétude des patients, favorise une certaine méfiance voire une corticophobie, et participe au nomadisme médical.
    Actuellement, la plupart des experts utilise préferentiellement la méthode suivante :.
    ---- utilisation de dermocorticoides puissants sur de courtes durées suivie par une période d'interruption avec usage d'émollients jusqu'a la récurrence suivante ;
    ---- poursuite d'applications quotidiennes sur les lésions persistantes jusqu'a disparition de celles ci.
    En absence d'etude clinique évaluant les conditions optimales d'utilisation des dermocorticoïdes, il apparait nécéssaire d'harmoniser nos pratiques, sur la base d'essais comparatifs qui restent à développer.

  • Quel suivi réaliser ?
    Dans les formes légères à modérées de DA, l'efficacité d'un traitement dermocorticoïde bien conduit est spectaculaire avec disparition du prurit en quelques jours et amélioration des lésions en une semaine. Une consultation systematique de suivi est nécéssaire pour s'assurer de cette évolution favorable, de l'adhésion du patient au traitement en évaluant la quantité de dermocorticoides utilisée, et pour réadapter au besoin le traitement.
LES INHIBITEURS DE LA CALCINEURINE

Le développement récent des inhibiteurs de la calcineurine (IC) topiques dans le traitement de la DA de l'enfant est une innovation importante. Ces molécules de la famille des macrolides ont une action immunosuppressive par inhibition de la calcineurine, molécule nécéssaire à l'activation des lymphocytes TH2.
  • Les molécules disponibles
    Deux molécules ont ete etudiées depuis plusieurs années : le tacrolimus et le pimecrolimus

  • Quelle est l'efficacité des IC ?
    Pour le traitement des poussées
    L'efficacité clinique du tacrolimus a ete demontrée à court terme dans des études avec comparaison contre placebo ou contre dermocorticoides de niveau faible à modéré. Elles montrent que le tacrolimus topique réduit efficacement et rapidement, dès la première semaine de traitement, les signes et symptomes de la DA modérée à sévère (niveau I).
    Le pimecrolimus est également rapidement actif dans la DA légère à modérée ou il ameliore tous les paramètres cliniques de manière significativement supérieure à l'excipient. Dans une étude de niveau 1, il est d'efficacite inférieure au valérate de bethamethasone (activite forte).
    Pour la prevention des recidives
    L'efficacité du tacrolimus se maintient pendant l'année du traitement si le traitement est poursuivi. Des études au plus long cours ne sont pas disponibles actuellement.
    Pour le pimecrolimus, une etude de niveau I a montre que le pimecrolimus 1% applique deux fois par jour, des l'apparition des premieres lesions, etait plus efficace que l'excipient.
    .
  • Effets secondaires locaux
    Pour le tacrolimus et le pimecrolimus, les effets secondaires locaux les plus fréquents sont une sensation de brulure et de prurit au site d'application, le plus souvent modérée et transitoire (quelques jours). Il n'y a pas de risque d'atrophie.
    Le risque d'infection bactérienne n'est pas augmenté. Il en est de même des infections virales hormis l'herpès ou des précautions (information des risques de transmission, surveillance clinique et suspension du traitement en cas d'infection herpétique) sont nécessaires

  • Effets secondaires systémiques
    Dans la plupart des études à court terme, aucune anomalie biologique n'a ete constatée. Les taux plasmatiques de tacrolimus, un mois apres le début du traitement, sont inférieurs aux taux d'immunosuppression thérapeutique.
    A long terme, il s'agit de produits aux propriétés immunosuppressives qui pourraient donc etre à l'origine d'une éventuelle carcinogénèse. In vitro il n y a pas de carcinogénicité dans la majorité des tests sauf un chez la souris albinos.
    Le risque de carcinogenese cutanee chez l'homme reste hypothetique mais ne pourra pas etre levé tant qu'il n'y aura pas un recul d'utilisation de ces produits au tres long cours.

  • Comment utiliser les IC chez l'enfant ?
    Selon l'AMM actuelle : seul le tacrolimus à 0,03% est indiqué dans la DA modérée à sévère de l'enfant de plus de deux ans à raison de 2 applications par jour sur toute la surface à traiter, jusqu'a disparition des lésions. Il peut être utilisé en cure courte ou en traitement au long cours intermittent. La prescription se fait sur ordonnance pour médicaments d'exception et est reservée aux dermatologues et aux pédiatres.
    - L'AMM actuelle n'est pas satisfaisante compte tenu du fait qu'elle n'est pas en accord avec les critères d'inclusion des patients dans les études publiées, qu'elle limite l'emploi du produit de par son statut de médicament d'exception et sa prescription restreinte a certains groupes de praticiens Dans le cadre d'une révision, il faudrait de plus integrer les donnees des travaux en cours concernant les études d'efficacité à long terme et ceux évaluant la prévention des poussées
    - La mise à disposition du pimecrolimus est également souhaitable

  • Quelles précautions pour un bon usage des IC ?
    ---- En cas d'infection cutanée un traitement antibiotique est nécessaire avant l'instauration du traitement.
    ---- Du fait du potentiel de risque photocarcinogène l'association à une photothérapie ou à des expositions solaires est déconseillée.
    ---- La présence d'une infection herpétique évolutive est une contre-indication transitoire aux IC. Des précautions doivent etre prises en cas d'antécédents personnels d'herpès récurrent.
    ---- Les vaccins ne sont pas contre-indiqués lors de traitements par IC.
EMOLLIENTS

Les émollients peuvent être utilisés à la phase aiguë et sont destinés aux zones de xérose. En peau lésée des réactions d'intolérance locale sont possibles.

La xérose cutanée altère la fonction barrière de l'épiderme Les émollients sont utilisés dans le but de restaurer cette propriété de la peau L'efficacité des émollients sur la xérose a été démontrée (niveau 2) Leur tolérance est habituellement bonne Parfois, des sensations de brûlures, prurit, rougeurs lors de l'application sont rapportées : ces effets justifient le changement d'émollient Une sensibilisation aux composants (lanoline, fragrance…) doit être évoquée en cas d 'exacerbation de l'inflammation après les applications

Les données de la litéerature ne permettent pas de privilégier une formulation émolliente particulière, une durée d'utilisation courte ou prolongée et une application unique ou pluriquotidienne.
Le jury souhaite que plusieurs produits commerciaux remboursables ou à faible cout soient mis à la disposition des patients.

ANTIHISTAMINIQUES ANTI - H1 (AH1)

Peu d'études ont éte réalisées chez l'enfant sur l'efficacité clinique des AH1. Les résultats cliniques obtenus avec les AH1 non sédatifs par voie orale sont comparables aux AH1 sedatifs. La prescription des antihistaminiques oraux à la phase aiguë n'est pas systématique.
Elle peut s'envisager en cas de prurit important et sur des durées courtes (grade A). Les antihistaminiques locaux n'ont pas de place dans le traitement de la DA.

ANTI INFECTIEUX

Les enfants atteints de DA sont porteurs de Staphylococcus aureus sur les lésions cutanées et en peau saine. Il faut différencier ce portage habituel d'une réelle surinfection (croutes, bulles, pustules, majoration du suintement, extension des lésions, majoration du prurit signes generaux).
Les etudes montrent que les dermocorticoides réduisent la densité du S. aureus avec une amélioration clinique concomitante. Par contre, les antibiotiques topiques ou oraux, et les antiseptiques, reduisent le portage de S. aureus mais ne modifient pas les parametres cliniques.
En dehors d'une surinfection bactérienne patente, il n'y a pas lieu d'utiliser les antibiotiques locaux ou généraux ni les antiseptiques (accord professionnel).

AUTRES TRAITEMENTS

La photothérapie a peu d'indication à la phase aiguë ou sa tolérance est médiocre. Ses modalités sont précisées dans la question 5.
Les corticoïdes par voie orale ou injectable n'ont pas leur place dans le traitement de la poussée de DA.

LES MESURES ADJUVENTES - LA PREVENTION DES POUSSEES

EDUCATION THERAPEUTIQUE

Associée au traitement curatif et aux mesures adjuvantes l'éducation thérapeutique repositionne le patient comme acteur de la prise en charge de sa maladie La DA altère la qualité de vie des enfants et leur famille L'éducation thérapeutique est une approche nouvelle dans la DA Son objectif principal est d'améliorer l'alliance thérapeutique entre le soignant, le soigné et son entourage pour permettre une prise en charge optimale

Plusieurs études (niveau 3) ont montré que l'éducation thérapeutique augmente l'efficacité du traitement sur le prurit et le sommeil L'éducation thérapeutique dans la DA de l'enfant semble bénéfique sur la compréhension de la maladie et sa prise en charge

L'éducation thérapeutique s'adresse d'abord aux formes modérées à sévères de DA Elle ne doit pas être réservée à des centres spécialisés mais s'intégrer aux pratiques professionnelles

MESURES ADJUVANTES

La DA est parfois aggravée par des facteurs favorisants (facteurs alimentaires, facteurs environnementaux, facteurs contact ou stress psychologique…) Des mesures adjuvantes et préventives pour lutter contre ces facteurs ont donc été développées Elles ont été classées en deux catégories, celles validées (études scientifiques ou accord professionnel) et les autres
PRATIQUES VALIDEES
  1. LES EMOLLIENTS
    La xérose cutanée altère la fonction barrière de l'épiderme Les émollients sont utilisés dans le but de restaurer cette propriété de la peau
    L'efficacité des émollients sur la xérose a été démontrée (niveau 2) Leur tolérance est habituellement bonne Parfois, des sensations de brûlures, prurit, rougeurs lors de l'application sont rapportées : ces effets justifient le changement d'émollient Une sensibilisation aux composants (lanoline, fragrance…) doit être évoquée en cas d 'exacerbation de l'inflammation après les applications

    Les donnees de la litterature ne permettent pas de privilegier une formulation emolliente particuliere, une duree d'utilisation courte ou prolongee et une application unique ou pluriquotidienne.
    Le jury souhaite que plusieurs produits commerciaux remboursables ou à faible cout soient mis à la disposition des patients.

  2. LES MESURES D'HYGIENE
    Basees sur des habitudes, les conseils d'hygiene ne reposent sur aucune donnee validee. Il est preferable de donner un bain court quotidien ou une douche, avec une temperature tiede, et d'utiliser des pains ou gels sans savon (accord professionnel). Il n'y a pas de raison actuelle de recommander les additifs à l'eau du bain (huiles. ).

  3. LES MESURES VESTIMENTAIRES
    Il est preferable de porter du coton ou d'autres tissus bien toleres : la soie ou les polyesters à fibres fines (grade B). La laine, irritante, doit etre evitee. En absence d'impact des lessives ou assouplissants sur la DA chez des adultes atopiques, aucune precaution n'est retenue pour leur usage (accord professionnel).

  4. . PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
    Les interactions entre DA, emotions et psychisme existent. Une DA grave altere la qualite de vie et peut modifier la personnalite ou induire des troubles psychologiques. Le stress est incrimine comme element declenchant de poussees de DA mais de maniere imprecise : il s'agit probablement d'un facteur tres important chez certains et negligeable chez d'autres.
    Il convient de reperer les familles en souffrance pour leur proposer une prise en charge specifique.
PRATIQUES NON VALIDEES
  1. ANTIHISTAMINIQUES
    Il n'existe pas d'etude de niveau 1 ou 2 montrant l'efficacite preventive des anti ]H1 au long cours sur les poussees de DA

  2. CURES THERMALES
    Les cures thermales sont populaires en France ou de nombreux centres de cures existent. Les eaux thermales sont tres differentes tant dans leurs proprietes chimiques ou physiques. Il n'y a pas d'argument scientifique pour les recommander en l'absence d'etude demonstrative.

  3. MEDECINES D'EXERCICE PARTICULIER
    De nombreux parents ont recours à des medecines d'exercice particulier parce qu'ils considerent que les traitements conventionnels sont insuffisamment efficaces, ou qu'ils redoutent leurs effets secondaires.

    Les rares etudes d'efficacite de l'homeopathie dans la DA sont contradictoires. Aucune preuve scientifique ne permet de recommander cette pratique.
    Aucune preuve scientifique ne permet de valider la phytotherapie.
    Le jury deconseille la pratique de l'acupuncture chez l'enfant en raison de l'absence de preuve scientifique, de son caractere douloureux et de ses complications potentielles (accord professionnel).

  4. PROBIOTIQUES
    Les probiotiques sont proposés dans la prévention et le traitement de la DA de l'enfant sur la base de la la théorie hygieniste qui se fonde sur une relation inverse entre l'intensité de l'exposition microbienne et le risque de developpement de pathologie allergique.
    • Une seule étude monocentrique (niveau 1) suggère qu'il y a un intérêt à donner du Lactobacillus rhamnosus un mois avant l'accouchement chez la mère et 3 ou 6 mois aprés la naissance chez la mère ou les enfants à risque d'atopie pour prévenir la survenue de DA.
      En l'absence de confirmation par d'autres études, il est prématuré de recommander l'administration de probiotiques à titre preventif chez la femme enceinte ou chez le nourrisson à risque atopique.
    • Deux etudes, methodologiquement discutables, ont evalue l'interet des probiotiques dans le traitement curatif de la DA. Elles ne plaident pas pour l'utilisation des probiotiques dans le traitement curatif de la DA.

  5. LES HERBES CHINOISES
    Les effets secondaires rapportés vont des simples nausées aux complications les plus graves (hépatites aiguës néphropathie sévère, syndrome de Stevens_Johnson, cardiomyopathie dilatee). Ces données incitent à déconseiller l'utilisation de ces produits.

  6. LES ACIDES GRAS ESSENTIELS (AGE)
    Différentes huiles riches en AGE omega 6 (huile de bourrache, huile d'onagre) ou AGE omega 3 (huile de poisson) ont ete utilisees dans la DA. L'etude de la litterature permet de conclure à l'inefficacité d'un traitement par acide gras essentiel quelle que soit son origine (et la dose) dans la DA de l'enfant (grade A).
PRATIQUES DISCUTEES : LES MESURES D'EVICTION
  1. VACCINATIONS DE L'ENFANT ATOPIQUE
    La notion de poussée de DA est une observation clinique régulierement rapportée chez le nourrisson. Il n'y a pas de preuve scientifique dans la littérature confirmant le role des vaccins dans le declenchement ou l'exacerbation d'une DA.
    En cas d'allergie à l'oeuf associée, seules les vaccinations contre la grippe et la fièvre jaune, réalisées sur des milieux de culture sur oeufs embryonnés, nécessitent un avis specialisé.
    Le calendrier vaccinal doit être le même chez les enfants ayant une DA que chez les enfants non atopiques. Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours de fortes poussées de DA (accord professionnel).

  2. REGIME D'EVICTION ALIMENTAIRE OU UN CHANGEMENT DE LAIT ?
    La responsabilité de l'allergie alimentaire dans la DA reste controversée. Elle est trop souvent evoquée par excés. La prescription systématique d' un regime alimentaire d'eviction peut être dans certains cas une source de carence nutritionnelle.

    La prévention de la DA peut se discuter à plusieurs niveaux :
    • Prévention primaire : éviction du facteur de risque avant l'apparition de la maladie
    • Prévention secondaire : éviction du facteur de risque en cas de maladie averée
    • Prévention tertiaire : éviction du facteur de risque pour éviter les rechutes et complications.

    Prévention primaire chez la femme enceinte
    Les régimes d'éviction alimentaire chez la femme enceinte dans le but de prévenir la DA chez l'enfant sont difficiles à suivre et leurs résultats ne sont pas prouvés.
    Il n'y a pas d'indication à un regime particulier chez la femme enceinte pour prevenir la survenue d'une DA.

    Prévention primaire chez le nouveau-né à risque de DA
    La définition de "nouveau -né à risque" n'est pas univoque et la notion d'antécédents familiaux directs ne représente pas un argument suffisant. L'allaitement maternel exclusif pendant au moins 3 mois diminue le risque d'apparition d'une DA chez les enfants à risque (niveau 1). L'allaitement maternel, sans régime particulier pour la mère, est ici recommandé (grade A).
    Si l'allaitement n'est pas exclusif (allaitement mixte) le risque de DA n'est pas modifié
    Les laits au soja n'ont aucun intérêt en prévention primaire (grade B).

    Prevention secondaire chez le nourrisson ayant une DA
    En dehors des indications classiques d'éviction dans les populations à risque (cf chapitre 2), il n'y a actuellement pas d'étude valable ou de méta - analyse démonstrative concernant l'impact des changements systématiques de lait sur la DA.
    En absence d'études au niveau de preuve suffisant et en raison de la variabilité des usages il n'existe pas d'accord professionnel.

    Prevention secondaire et tertiaire apres l'allaitement
    Les aliments les plus impliqués dans les allergies alimentaires du nourrisson sont le lait, l'oeuf, l'arachide, le soja, le poisson, les légumineuses et le blé Des études de niveau 3 indiquent qu'un syndrome d'allergie multiple (responsabilité d'au moins 2 allergènes) peut être corrélé avec la notion d'une DA sévère
    L'éviction d'un allergène n'est justifiée que si son rôle dans une réaction allergique est prouvé

  3. DA ET ALLERGENES ENVIRONNEMENTAUX
    Si une sensibilisation aux acariens est souvent retrouvée au cours de la DA, il est difficile de définir avec certitude le rôle des allergènes inhalés dans la genèse de la DA ou dans le déclenchement de ses poussées De plus les mesures d'éviction ne montrent pas d'effet clinique probant
    Le faible niveau de preuves et les résultats discordants des études à notre disposition ne permettent pas de conclure sur la responsabilité de la présence d'un animal à domicile dans la survenue de la DA chez l'enfant En cas de DA, le jury suggère d'éviter l'acquisition d'animaux domestiques (chat en particulier)
    Les travaux publiés ne permettent pas d'affirmer que la prévention primaire de la DA est possible L'influence de l'éviction des pneumallergènes sur les poussées de DA n'est pas claire rendant les mesures de prévention secondaire et tertiaire superflues


PRISE EN CHARGE DE LA DERMATITE ATOPIQUE SEVERE

Les éeponses apportées à cette question sont davantage basées sur un accord professionnel que sur des études de niveau de preuve élevé, ceci du fait du petit nombre de malades concernés.

DEFINITION D'UNE DA SEVERE La severite depend d'un ensemble de parametres : objectifs (nombre et gravite des poussees) mais aussi subjectifs (retentissement psychologique, sur la qualite de vie de l'enfant et de sa famille). Il n'existe pas de score valide prenant en compte tous ces elements et permettant de donner une valeur seuil pour le diagnostic de DA severe. Avant de considerer qu'il s'agit effectivement d'une DA severe, il est essentiel de s'assurer que la prise en charge de la maladie est optimale : les traitements prescrits ont ete compris et correctement appliques, une enquete allergologique a ete faite et les mesures d'eviction eventuelles ont bien ete prises. Si la prise en charge ne parait pas adaptee, un apprentissage des soins, realise par le medecin lui ]meme ou une infirmiere, une education therapeutique ou un soutien psychologique doivent etre proposes. Une hospitalisation dans une structure adaptee à la dermato ]pediatrie peut etre utile. Si la prise en charge est correcte, soit d'emblee, soit apres echec de toutes ces mesures, il s'agit alors reellement d'une DA severe. Il faut dans tous les cas un avis specialise pour decider de mesures therapeutiques difficiles, souvent hors AMM, justifiees par la gravite de ces cas rares d'echec des soins locaux.

LES DIFFERENTES THERAPEUTIQUES A ENVISAGER DEVANT UNE DA SEVERE
  1. Les photothérapies
    Les études concernant l'utilisation de la photothérapie dans la DA de l'enfant sont peu nombreuses et de faible niveau de preuve scientifique Les photothérapies recommandées sont les les UVA-UVB, UVB spectre etroit (appelés UVB TL01) et les UVA1. Elles sont efficaces et bien tolérées à court terme ; le risque au long cours n'est pas encore connu.
    Les photothérapies UVA-UVB et UVB spectre étroit peuvent etre utilisées dans le traitement de la DA sévère de l'enfant à partir de l'age de 8 -]10 ans (accord professionnel).
    En pratique, les limites de ce traitement sont liées à la nécessité de 2 ou 3 séances par semaine auquel s'ajoute la faible densité en France des cabines équipées en lampes UVB ou UVB spectre étroit, leur répartition inégale sur le territoire , et leur éloignement du domicile.

  2. Les antileucotriènes
    Les antileucotriènes ne sont pas un traitement des DA sévères. Leur place éventuelle comme traitement d'appoint des DA modérées reste à preciser.

  3. La corticothérapie générale
    La corticothérapie générale, par voie orale ou injectable, doit être évitée (accord professionnel).

  4. La ciclosporine
    La ciclosporine dispose de l'AMM dans cette indication chez l'adulte. Sa prescription initiale est réservée au milieu hospitalier par un médecin habitué à l'utilisation de cette molécule.
    La ciclosporine n'a pas l'AMM dans la DA de l'enfant. Trois études chez l'enfant (niveau 3 et 5) montrent de bons résultats avec un temps de traitement court (6 à 12 semaines), des rechutes précoces fréquentes et peu de remission prolongée apres 6 mois.
    La ciclosporine per os, à la posologie initiale de 5 mg/kg/j, permet de passer un cap difficile mais sa duree est limitee à 6 mois, au maximum 1 an du fait des risques renaux et d'hypertension arterielle (grade C).
    Le jury propose qu'une réunion d'experts décide de l'intérêt du dosage systématique de la ciclosporinemie en raison d'avis différents des prescripteurs dans cette indication.

  5. L'azathioprine
    L'aziathioprine a étè peu utilisée dans la DA de l'adulte du fait d'un risque de myélosuppression. Une seule étude retrospective evalue l'intérêt de l'azathioprine chez les enfants ayant une DA sévère. Ces données sont insuffisantes pour préconiser son utilisation chez l'enfant en l'absence d'études complémentaires (grade C).

  6. Les autres immunosuppresseurs
    Le mycophenolate mophetil a ete efficace dans quelques cas de DA de l'adulte. Le methotrexate et le cyclophosphamide n'ont pas fait l'objet d'etudes publiees dans la DA de l'enfant.

  7. Les immunoglobulines polyvalentes
    Malgré quelques résultats encourageants chez des enfants, le coût, les risques, la nécessité d'hospitalisations répétées ne permettent pas de préconiser ce traitement (grade C).

  8. L'interferon gamma
    Deux etudes de niveau 1 et 2 et deux de niveau 4 ont étè menées, essentiellement chez des adultes, montrant une efficacite modérée mais au prix d'effets secondaires fréquents. Ce traitement ne peut pas être préconisé chez l'enfant (grade A).
CONCLUSION

Selon les données actuelles, les photothérapies UVA-]UVB ou UVB spectre étroit et la ciclosporine sont les 2 traitements qui peuvent etre utilisés pour ces rares cas de DA sévères. L'enfant et ses parents doivent etre informes oralement et par écrit des risques de ces traitements.

En l'absence d'etudes comparatives entre ces 2 traitements chez l'enfant leur place respective est difficile à définir. Le choix est fonction de la faisabilite (âge, pathologies associées, proximité d'une cabine équipée) et du résultat de la discussion avec l'enfant et les parents.
Les autres therapeutiques ne peuvent pas etre recommandees.


Conférence de consensus Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant
Société Française de Dermatologie

Texte complet http://www.sfdermato.org/pdf/conf-cons-2dec.pdf
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