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L'ACNE en 2001, 2002....2008...2009
Petite synthèse pratique
Dr H. Raybaud

L'acné demeure la pathologie cutanée la plus fréquente et contrairement à l'image couramment admise, elle n'est pas réservée aux adolescents : 20 % des femmes et 14 % des hommes entre 35 et 54 ans sont également atteints (Communication du 20ème congrés mondial de dermatologie - Paris 1er - 5 juillet 2002).

Choisir le ou les traitements les plus adaptés n'est pas toujours simple.
Les demoiselles sont plus motivées que les garçons qui rechignent et abandonnent trés souvent les traitements locaux.
L' interrogatoire recherchera la prise de médicaments ou de vitamines potentiellement générateur d'acné : Calcium, magnésium, halogènures (brome, fluor, chlore, iode) , vitamines E, B, corticoïdes, certaines pilules;...
Dans tous les cas, le soleil reste déconseillé et les soins de toilettes doivent rester "doux"

L'essentiel en 2009
  • Ne pas prescrire un antibiotique topique ou systémique seul (ou associés ensemble) et sur une longue période.
  • Deux classes d’antibiotiques sont disponibles par voie locale. Elles sont efficaces sur les lésions inflammatoires. Parmi les antibiotiques systémiques, les cyclines sont les plus utilisées.
  • Les traitements au-delà de 3 à 4 mois par cyclines induisent une augmentation du nombre de souches de Propionibacterium acnes résistantes avec une diminution de l’efficacité.
  • Le traitement systémique doit toujours être associé à un traitement local par peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique, ou l’association des deux dans un même produit.
  • Parmi les traitements systémiques, les sels de zinc peuvent être une alternative aux cyclines dans l'acné inflammatoire minime à modérée, n'induisant pas de résistance bactériologique. Ils peuvent être prescrits chez l'enfant et la femme enceinte
  • Les anti-androgènes peuvent être discutés chez la jeune femme notamment s’il existe des poussées d’acné prémenstruelles. La pilule doit être vérifiée sans progestatif pro-androgénique.
  • Les rétinoïdes systémiques est le traitement le plus efficace de l’acné sévère ou rechutant, il diminue significativement le risque cicatriciel. En raison de ses effets secondaires nombreux et potentiellement graves, sa prescription est bien codifiée.

MAJ 2007 : Traitement de l'acné (Recommandation AFSSAPS 11/2007) [Lire] (pdf)
MAJ 2008 Les recommandations 2008 de l' American Academy of Dermatology (AAD) [Lire].

LES TRAITEMENTS LOCAUX
  • Le peroxyde de benzoyle (ECLARAN ®, CUTACNYL ®, PANOGEL ®, etc..)
    Il possède une activité anti-inflammatoire et bactéricide sur Proprionibacteriul acnes (P.acnes). Son activité sur les comédons est modeste.
    Il est souvent associé soit à un autre topique (en alternance) soit à un traitement per os.

  • Les antibiotiques
    Ils possèdent généralement outre leur activité antibactérienne, une activité anti-inflammatoire. Sous forme locale ils généralement tolérés sans difficulté. Cyclines et erythromycine sont utilisés.
    Afin d'éviter l'apparition de résistances, deux règles à retenir :
    ---- Associer un autre topique, souvent le péroxyde de benzoyle
    ---- Pas de traitement supérieur à 6 semaines.

  • Les rétinoïdes
    L'isotrétinoïne locale (Roaccutane ® gel) et la trétinoïne (Vitamine A acide - EFFEDERM ®, LOCACID ®, RETIN A ®, etc...) agissent essentiellement sur les comédons.
    Ils peuvent être utilisés seuls ou associés à un traitement local ou général.
    Leur tolérance est variable mais le 3ème génération (adapalène - DIFFERINE ) poserait moins de problème. Même en traitement local leur potentiel tératogène n'est pas exclu et ils restent contre-indiqués en cas de grossesse.
LES TRAITEMENTS PAR VOIE GENERALE
  • Les antibiotiques
    Les cyclines (doxycycline et la minocycline sont plus efficaces) restent le traitement de référence. En cas de grossesse, de jeune âge ou d'allergie, l'érythromycine peut être utilisée.
    Le traitement doit durer plusieurs mois 3 à 12, voire plus. L'observance est ceratinement meilleure que les topiques, en particulier pour les garçons.
    Il est déconseillé d'associer un antibiotique local (consensus)

  • Le traitement hormonal
    Il est bien sur réservé aux femmes. L'acétate de cyprostérone (progestatif antiandrogénique) associé à un oestrogène (comme dans DIANE 35 ®) est souvent utilisé.
    On peut également utiliser une pilule de 3ème génération mais avec au moins 30 gamma d'éthyniloestradiol.
    En cas de signes cliniques d'hirsutisme (hyperandogénie), d'acné tardive, résistante aux traitements ou récidivantes un bilan hormonal doit être pratiqué.

  • L'isotrétinoïne
    L’isotrétinoïne est indiquée dans l’acné nodulaire sévère, dans l’acné résistante aux autres traitements et dans les acnés responsables de cicatrices dystrophiques ou d’un retentissement psychologique important. Des syndromes dépressifs, des idées suicidaires et des suicides ont été rapportés sous isotrétinoïne, mais le lien de causalité n’est pas formellement établi.
    La posologie de l’AMM est de 0,5 à 1 mg/kg/j ) pendant 20 semaines (4 à 8 mois ou une dose cumulée de 120 à 150 mg/kg). Le risque de flambée initiale de l’acné peut être réduit en commençant à des doses de 0,5 mg/kg/j ou moins. Pour les acnés inflammatoires les plus sévères, une corticothérapie orale initiale peut se discuter.
    La surveillance biologique systématique doit comporter triglycéridémie, cholestérolémie, transaminase, hémogramme et test de grossesse mensuel. La prescription d'une contraception est justifiée
    Plus dinformations : [Isotrétinoïne]
    MAJ 2010 : A partir du 15 mars 2010, les prescriptions et les délivrances d’isotrétinoïne seront conditionnées par la présentation du carnet-patiente, après vérification des mentions obligatoires [Lire]

  • Quelle est la place des régimes alimentaires dans l’acné ?
    Les régimes alimentaires n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans l’acné, qu’il s’agisse de restrictions par classes ou de restrictions spécifiques. Le rôle néfaste du chocolat ou du sucre, en particulier, dans les exacerbations de l’acné n’est pas formellement démontré.
COMPLEMENT D'INFORMATION
Dr Ludovic ROUSSEAU - Dermatologue
Webmestre de dermatonet.com, site de dermatologie
  • Le schema thérapeutique classique en cas d'acné mixte modérée (lésions rétentionnelles (comédons, microkystes) et inflammatoires) associe un rétinoide, le peroxyde de benzoyle et un antibiotique local ou général
  • En France, la doxycycline est prescrite en premiere intention car elle expose à moins d'effets secondaires potentiels que la minocycline
  • L'hémogramme ne fait pas partie de la surveillance biologique de l'isotretinoine en France
  • Il est important de rappeler aux patients d'éviter la manipulation des boutons, source de pérennisation de l'acné et de cicatrices
  • La résistance de P. Acnes aux antibiotiques, notamment l'erythromycine locale, est un problème de plus en plus récurent. On considère qu'environ 30-40% des souches de P. acnes sont résistantes a cet antibiotique. Il est d'ailleurs recommandé d'éviter le cumul d'un antibiotique général et d'un antibiotique local dans une même prescription pour diminuer la pression de sélection de souches résistantes
  • Les stérilets contenant des hormones sont parfois incriminés dans le genèse ou la résurgence d'une acné quelques mois après leur pose
Autres informations sur l'acné et son traitement dans dermatonet
acne


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TRAITEMENT DE L'ACNÉ PAR VOIE GÉNÉRALE
Janvier 1999
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Antibiothérapie orale
  • Les cyclines par voie orale sont indiquées dans l'acné inflammatoire moyenne et sévère (recommandation de grade B) et dans la composante inflammatoire des acnés mixtes (accord professionnel).
  • Certains macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) peuvent être prescrits lorsque les cyclines ne peuvent être utilisées (femme enceinte, enfant...).
  • La posologie standard est de 1 g/jour pour la tétracycline et l'érythromycine, de 100 mg/j pour la doxycycline et la minocycline et de 300 mg/j pour la lymécycline.
  • La durée d'utilisation des antibiotiques dans l'acné ne peut généralement pas être inférieure à 3 mois (accord professionnel).
  • Les cyclines ne doivent pas être associées à l'isotrétinoïne, en raison du risque d'hypertension intracrânienne. Compte tenu du risque de phototoxicité, l'exposition au soleil est à éviter lors d'un traitement par cyclines, surtout pour la doxycycline.
  • Des effets indésirables rares mais graves, plus fréquents avec la minocycline qu'avec les autres cyclines, ont été rapportés (notamment hépatites, syndromes d'hypersensibilité).

    Isotrétinoïne orale
  • L'isotrétinoïne orale est indiquée dans les acnés sévères : acné nodulaire, acné conglobata et acné résistant à un traitement mixte d'au moins 3 mois ayant associé antibiotique oral à posologie standard et traitement local (recommandation de grade B).
  • La posologie optimale est comprise entre 0,5 et 1 mg/kg/j (recommandation de grade B). Dans cette fourchette, la dose quotidienne la plus forte compatible avec la tolérance est recommandée.
  • La durée de la cure est fonction de la dose cumulée optimale (dose totale prise pendant une cure) qui est de 100 à 150 mg/kg (recommandation de grade B). A la posologie de 1 mg/kg/j, la durée de la cure est de l'ordre de 4 mois. A une posologie quotidienne plus basse, le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention de la dose cumulée recommandée.
  • Une rechute est possible dans 20 à 40% des cas après une cure à posologie optimale ; dans la majorité des cas, elle peut être traitée par un traitement local voire par une antibiothérapie par voie générale ; une deuxième cure d'isotrétinoïne, selon le même schéma posologique peut également être prescrite.
  • La plupart des effets indésirables, hors tératogénicité, dépendent de la dose quotidienne (recommandation de grade B) ; ils nécessitent un traitement local symptomatique et/ou une diminution de la posologie.
  • Du fait de sa tératogénicité, la prescription d'isotrétinoïne est soumise à des conditions strictes: contre indication chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace, et chez la femme enceinte ; information de tous les patients sur le risque tératogène ;
    Chez toutes les femmes en âge de procréer :
  • contrôle des tests sanguins qualitatifs de grossesse (HCG), datant de moins de 3 jours avant le début du traitement, au moins tous les 2 mois pendant le traitement, et 5 semaines après la fin du traitement.
  • mise en oeuvre d'une contraception efficace un mois avant le début du traitement, à poursuivre pendant toute la durée du traitement et un mois après son arrêt. On entend par contraception efficace un contraceptif oral estroprogestatif (sans oubli), ou un dispositif intra-utérin, si possible associé à une contraception locale. Les pilules micro-progestatives sont réservées aux contre-indications des méthodes contraceptives précitées, et doivent être associées à une contraception locale.
  • L'association éthinyl estradiol 35µg - acétate de cyprotérone 2mg n'a pas d'autorisation de mise sur le marché comme contraceptif et n'est pas indiquée comme tel lors d'un traitement par l'isotrétinoïne.
  • il convient, avant de débuter le traitement, de s'assurer de la bonne compréhension par les patientes des risques notamment tératogènes, de recueillir leur accord de soin et de contraception signé.
  • Il sera mentionné sur l'ordonnance que ces précautions ont été vérifiées (article R5143-5-5 du code de la santé publique).
  • Un dosage des transaminases (ASAT, ALAT), du cholestérol total et des triglycérides est recommandé avant le début de traitement, après un mois à posologie maximale, et régulièrement en cas d'anomalie constatée précédemment ou en cas d'existence de facteur de risque (diabète, obésité, alcoolisme, hépatite virale B ou C, trouble du métabolisme lipidique...).
  • Hormonothérapie
    L'association éthinyl estradiol 35µg - acétate de cyprotérone 2 mg peut être utilisée chez la femme en cas d'acné de sévérité mineure et moyenne, avec une durée du traitement d'au moins 6 mois.

    Gluconate de zinc
    Les arguments en faveur de l'efficacité du gluconate de zinc sont faibles. On peut l'utiliser dans les acnés inflammatoires mineures et moyennes, en cas d'intolérance ou de contre-indication aux traitements précédents.

    Associations thérapeutiques
    L'association d'un antibiotique oral et d'un ou deux traitements locaux est une pratique courante consensuelle. Il n'y a pas d'argument en faveur de la supériorité de l'association de deux traitements par voie générale par rapport à la monothérapie.

    Régime alimentaire
    Aucune étude ne permet d'envisager le bénéfice d'un régime alimentaire dans l'acné.
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