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Acné
Les recommandations 2008 de l' American Academy of Dermatology (AAD)

Les examens paracliniques

Dans la forme commune de l'acné, aucun examen paraclinique n'est indiqué.

Examens hormonaux.

Le dosage des androgènes n’est indiqué qu’en cas d’autres signes d’appel que l’acné : hirsutisme, clitoromégalie, spanioménorrhées, alopécie androgénétique, stérilité, acanthosis nigricans, ovaires polykystiques et obésité androïde.
Les dosages potentiellement utiles dans ces circonstances sont les suivants : testostérone libre, sulfate de déhydroépiandrostènedione (SDHEA), LH et FSH.

Examens bactériologiques.

Si une folliculite à bacilles Gram-négatif est suspectée, un prélèvement bactériologique est indiqué. Les folliculites à Gram-négatif se présentent habituellement sous forme de pustules ou de nodules, de siège péri-oral ou périnasal. Elles résistent généralement aux antibiotiques utilisés dans l'acné. Une identification bactérienne et un antibiogramme sont indiqués
Les traitements locaux

Les traitements locaux privilégiés sont les rétinoïdes (trétinoïne, adapalène, tazarotène, isotrétinoïne). ou l’association peroxyde de benzoyle-antibiotiques (érythromycine ou clindamycine), car leur efficacité est bien documentée.

L’association rétinoïde-antibiotique (érythromycine ou clindamycine) a une efficacité supérieure à celle de ces molécules prescrites séparément.
L’association peroxyde de benzoyle-antibiotique (érythromycine ou clindamycine) est plus efficace que ces molécules prescrites séparément et diminue le risque de résistance aux antibiotiques.
L’utilisation des antibiotiques locaux en monothérapie peut favoriser la survenue de résistance.

L’efficacité de l’acide salicylique (moins comédolytique que les rétinoïdes) et de l’acide azélaïque est modérée. Les données sont limitées concernant l’efficacité des sulfures, du résorcinol, du sulfacétamide de sodium, du chlorure d’aluminium et du zinc.

Les antibiotiques systémiques

Les antibiotiques oraux sont indiqués pour l’acné inflammatoire modérée à grave ou résistante à un traitement local bien conduit.
La doxycycline et la minocycline sont plus efficaces que la tétracycline. La minocycline aurait une action anti-P acnes plus marquée que la doxycycline.
Bien que l’érythromycine soit efficace, elle doit être réservée aux contre-indications des cyclines (grossesse, enfant de moins de 8 ans).
Le risque d’antibiorésistance est plus grand avec l’érythromycine qu’avec les cyclines.
Le bactrim ou le triméthoprime sont également efficaces, mais seront réservés aux cas où les cyclines et l’érythromycine ne peuvent pas être utilisées.

L’hormonothérapie

Les estroprogestatifs sont efficaces dans l’acné des femmes. De même, les anti-androgènes oraux (spironolactone et acétate de cyprotérone) sont efficaces dans cette indication.

Aux États-Unis, les hormonothérapies ayant l’AMM dans l’acné sont les combinaisons norgestimate-éthinyl estradiol (Cilest par exemple) et acétate de noréthindrone-éthinyl estradiol ; l’acétate de cyprotérone, bien que reconnue efficace, n’a pas l’AMM dans l’acné aux États-Unis (Diane 35 en France).
Les données sur les corticoïdes oraux sont limitées, mais il existe un consensus parmi les experts sur l’existence d’un bénéfice transitoire des corticoïdes oraux dans l’acné très inflammatoire.

L’isotrétinoïne per os

L’isotrétinoïne est indiquée dans l’acné nodulaire sévère, dans l’acné résistante aux autres traitements et dans les acnés responsables de cicatrices dystrophiques ou d’un retentissement psychologique important (opinion d’experts). Des syndromes dépressifs, des idées suicidaires et des suicides ont été rapportés sous isotrétinoïne, mais le lien de causalité n’est pas formellement établi.

La posologie de l’AMM est de 0,5 à 2 mg/kg/j (0,5 à 1 mg/kg/j en France) pendant 20 semaines (4 à 8 mois ou une dose cumulée de 120 à 150 mg/kg en France).

Le risque de flambée initiale de l’acné peut être réduit en commençant à des doses de 0,5 mg/kg/j ou moins. Pour les acnés inflammatoires les plus sévères, une corticothérapie orale initiale peut se discuter.

La surveillance biologique systématique doit comporter les éléments suivants : triglycéridémie, cholestérolémie, transaminase, hémogramme et test de grossesse.

Les autres traitements Les corticoïdes intralésionnels sont efficaces dans le traitement des nodules d’acné. Le niveau de preuves concernant l’efficacité des peelings (acide glycolique, acide salicylique) et l’évacuation des comédons est faible.

Le niveau de preuve concernant l’efficacité des phytothérapies, des approches psychologiques et de l’hypnose est également faible.

Les régimes alimentaires n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans l’acné, qu’il s’agisse de restrictions par classes ou de restrictions spécifiques. Le rôle néfaste du chocolat ou du sucre, en particulier, dans les exacerbations de l’acné n’est pas formellement démontré.

COMPLEMENT D'INFORMATION
Dr Ludovic ROUSSEAU - Dermatologue
Webmestre de dermatonet.com, site de dermatologie
  • Le schema thérapeutique classique en cas d'acné mixte modérée (lésions rétentionnelles (comédons, microkystes) et inflammatoires) associe un rétinoide, le peroxyde de benzoyle et un antibiotique local ou général
  • En France, la doxycycline est prescrite en premiere intention car elle expose à moins d'effets secondaires potentiels que la minocycline
  • L'hémogramme ne fait pas partie de la surveillance biologique de l'isotretinoine en France
  • Il est important de rappeler aux patients d'éviter la manipulation des boutons, source de pérennisation de l'acné et de cicatrices
  • La résistance de P. Acnes aux antibiotiques, notamment l'erythromycine locale, est un problème de plus en plus récurent. On considère qu'environ 30-40% des souches de P. acnes sont résistantes a cet antibiotique. Il est d'ailleurs recommandé d'éviter le cumul d'un antibiotique général et d'un antibiotique local dans une même prescription pour diminuer la pression de sélection de souches résistantes
  • Les stérilets contenant des hormones sont parfois incriminés dans le genèse ou la résurgence d'une acné quelques mois après leur pose
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