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Surdiagnostic et surtraitement dans le cancer du sein
Vers de nouveaux équilibres
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Lu dans impact-sante.fr
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« En matière de dépistage et de prise en charge du cancer du sein, nous avons la crainte permanente de ne pas en faire assez pour les patientes », explique le Dr Richard Villet, président de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire (SFSPM). « Mais nous entrons aujourd'hui dans une seconde phase, avec cette autre interrogation : est-ce que parfois, nous n'en faisons pas trop ? »

Le dépistage organisé permet de diminuer de 15% à 30% la mortalité par cancer du sein. Pour autant, les experts ne nient pas la réalité du risque de surdiagnstic, estimé à 10%. D'où le congrès organisé sur ce thème par la SFSPM du 9 au 11 novembre. Coïncidant avec l’opération « Octobre rose » lancée ce mois-ci pour promouvoir le dépistage organisé du cancer du sein au niveau national, le message délivré par la SFSPM ne risque-t-il pas de brouiller les pistes ?

Démenti vigoureux des intéressés : « Il n’est pas question de remettre en cause les bénéfices du dépistage organisé. Il permettrait (SIC conditionnel) en France une baisse de 15% à 30% de la mortalité par cancer du sein », rappelle le Dr Brigitte Seradour, radiologue et coordinatrice du Suivi national du dépistage à l’INCa. Une baisse toutefois inférieure à celle prévue, soit 30% à 40%, selon les estimations issues des premiers essais randomisés conduits en Suède dans les années 1980.

FAUX ??
Le dépistage organisé du cancer du sein mis en place à Copenhague en 1991 n'aurait eu aucun effet sur la mortalité des femmes par cancer du sein.
C'est la conclusion d'une étude publiée par le British Medical Journal. L'équipe de chercheurs danois a comparé les variations annuelles de décès par cancer du sein à Copenhague et dans une autre région danoise offrant un dépistage organisé depuis 1993 à celles observées dans les régions sans dépistage. Et les chiffres sont troublants : les femmes concernées par le dépistage avaient bénéficié d'un baisse de la mortalité par cancer du sein de 1% par an dans les régions où le dépistage était proposé et de 2% par an dans les régions sans dépistage ! [Lire]

L'évaluation la plus minutieuse de tous les essais randomisés qui existent est une analyse de Cochrane (téléchargeable sur www.cochrane.dk).
La réduction de mortalité était de 7% dans les meilleurs essais et de 25% dans les plus médiocres, et puisque des essais mé-diocres surestiment habituellement les effets, la réduction de mortalité a été évaluée à 15% . Une autre évaluation minutieuse des essais a été effectuée par l’ U.S. Preventive Services Task Force. Les chercheurs ont trouvé un effet de 16%. De là, ces deux analyses systématiques ont trouvé un effet sur la mortalité des cancers du sein de seulement la moitié du résultat de la première analyse suédoise de 1993. Cela signifie que le dépistage régulier de 2000 femmes pendant 10 ans est nécessaire pour sauver une seule d'entre elles de mort par cancer du sein, soit un effet de 0.05%. [Lire]

Autre avantage du dépistage organisé : il a sans conteste permis d’améliorer la qualité des pratiques.

Pour autant, les experts ne nient pas la réalité du risque de surdiagnostic, estimé à 10% en France. « Les outils de dépistage actuels sont beaucoup plus performants : ils détectent plus de cancers et des cancers plus petits », explique le Dr Seradour. « D’où le risque de trouver des cancers qui ne seraient jamais devenus apparents cliniquement du vivant de la femme » : c’est la définition du surdiagnostic.

FAUX ??
Dépistage du cancer mammaire : l'ampleur du sur-diagnostic revue à la hausse.
BMJ 2009 ; 339 :b2587 doi : 10.1136/bmj.b2587. Une équipe danoise a évalué l'ampleur du sur-diagnostic de cancer du sein dans les programmes organisés de dépistage systématique. De telles données, couvrant une période d'au moins 7 ans avant et après introduction du dépistage et concernant à la fois les populations soumises au dépistage et non incluses étaient disponibles au Royaume-Uni, au Manitoba, en Nouvelle Galle du Sud (Australie), en Suède et dans certaines régions de Norvège. La période d'introduction du dépistage a été exclue. Les auteurs de ce travail estiment le taux de sur-diagnostic à 52% (IC : 46-58%) pour l'ensemble des cancers mammaires (in situ + invasifs), alors qu'une précédente revue Cochrane l'avait chiffrée à 30%. [Lire] et même 67 % pour B. Junod (BMC Cancer 2011 [Lire])

Revoir

Certes, le dépistage permet de trouver des lésions plus petites, à un stade où elles sont de bon pronostic. Mais on trouve aussi des lésions qui ne sont pas des cancers, dites « lésions frontières », que l’on va traiter dans le doute, en l’absence de marqueurs capables d’en prédire l’évolution.

Personnaliser la prise en charge

Ce qui amène au second problème : le risque de surtraitement. « La chimiothérapie adjuvante prescrite pour éviter les récidives pourrait être évitée chez 60% des patientes », indique le Pr Pascal Bonnier , cancérologue à l’hôpital privé Beauregard (Marseille). Mais comment identifier ces femmes ? « On pourrait diminuer les surtraitements en adaptant mieux les traitements à chaque patiente », estime le Pr Bonnier.

Cette individualisation passe par une très bonne analyse histo- et biopathologique de la tumeur. La réalisation de micro- et macrobiopsies des tumeurs a fortement réduit le nombre de chirurgies pour maladies bénignes. Par ailleurs, les médecins disposent de paramètres pronostiques et prédictifs, mais aussi de « signatures moléculaires » pour mieux évaluer le potentiel évolutif des tumeurs. Autre marge de progrès : l’homogénéisation des pratiques.

D’où l’intérêt de la réflexion menée par les cancérologues, avec ce double objectif : harmoniser les pratiques, mais aussi mieux identifier les patientes qui pourraient ne pas recevoir de traitements…

Florence ROSIER [Lire / impact-sante.fr]
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