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ELEMENTS INTERVENANT DANS LA DECISION MEDICALE EN MEDECINE GENERALE
EXEMPLE DU DEPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE PAR DOSAGE DES PSA


Thèse pour le doctorat en médecine - Diplôme d'Etat
Faculté de Médecine de Bobigny-Léonard de Vinci (Paris)
Présentée et soutenue publiquement le 11 juillet 2008 par Mlle YEU Charlette

L'objectif de cette thèse est d'explorer les divergences entre les recommandations et la pratique, et d'apporter des éléments de réflexion sur notre exercice et notre système de soins. Dans la confusion des recommandations, les médecins sont déroutés et leur position délicate. Il parait vraisemblable que les facteurs autres que scientifiques prennent ici toute leur importance, révélant les ambiguïtés et parfois les déviances d'une société en plein développement.

Thèse complète [Lire] (pdf) (Par aimable autorisation du Dr YEU)

III. 3. EVOLUTION DE LA SOCIETE (Pages 90 à 93)


II.3.A. DICTATURE DE L’ACTIVISME

Le constat est sans appel, l'activisme est devenu la référence d'une médecine efficace, sans discernement. L'évolution de la société entraîne des modifications de comportements et le « Primum agere » a supplanté le « primum nil nocere ». Quelles sont les causes de cet engouement pour l'action ?
II.3.A.1. Les exigences
Le regard sur la médecine a changé et les exigences ne sont plus les mêmes : La révolution socio-culturelle des années 70 et l'avancée scientifique ont profondément bouleversé les rapports humains. Revendication du droit à l'autonomie, à disposer de son corps, remise en cause du pouvoir et des institutions, ont fait évoluer vers une société plus critique et plus exigeante. Parallèlement l'évolution rapide de la recherche et des techniques a donné l'illusion d'une médecine performante qui se doit d'être infaillible, où l'erreur et les aléas ne sont plus admis.

Idéaliser la médecine et défendre la vie sans plus de mesure conduit parfois à croire que la solution est obligatoirement dans l'action. Tant de moyens, de dépistage, de traitements, mis à disposition entraînent une logique de consommation. Dans les mentalités, la morbi-mortalité vient du manque d'utilisation de ces moyens et on ne s.interroge plus sur le bien fondé de leur utilité.

La place des patients dans la prise en charge médicale se modifie. Leur rôle et leurs droits à l'information, à la décision, prennent de l'importance. Confortés par le développement des recours en justice, ils modifient leurs exigences et leur comportement.

L'adaptation du système médical et du système judicaire est à la fois la cause et la conséquence de ces nouvelles attentes. Dans une société qui ne veut plus prendre de risque, la non réponse à une inquiétude est mal tolérée par les patients comme par les professionnels de santé : Ainsi dans un contexte d'incertitude scientifique, l'action se justifie par le principe de précaution, dogme de la médecine contemporaine. La peur de nuire par omission est bien plus forte que celle de nuire par excès.

Ceci explique certaines politiques de santé publique, notamment dans le domaine de la prévention, qui incitent la population à participer aux campagnes de dépistage alors que le bénéfice est remis en cause ou non prouvé.

II.3.A.2. La désinformation
L'information orientée est largement diffusée. Profitant du développement des médias et émanant de firmes pharmaceutiques qui disposent de moyens financiers conséquents, elle envahit insidieusement et de plus en plus le système de santé.

Le manque de moyens dont font preuve les autorités publiques pour assurer la promotion d'une information de qualité a conduit à intégrer les laboratoires dans un rôle qui dépasse le domaine des soins. Par nécessité, par habitude, leur présence auprès des patients et surtout des praticiens est devenue une évidence qui n.étonne plus personne.

Aujourd'hui partenaire de la formation des médecins, l'industrie pharmaceutique se trouve accréditée par la fonction qu'elle occupe.
Conséquence de l'évolution de notre société, le développement de l'accès à une information non contrôlée et la confusion des rôles sont des éléments qui contribuent de façon majeure au mésusage des recommandations de bonne pratique médicale.
II.3.B. LES CONTRE POUVOIRS
Conscients de la présence admise d'une influence commerciale au sein du système de santé, des contre pouvoirs existent pour lutter contre son impact :
  • Presse médicalisée financée avec les seuls abonnements de ses inscrits comme « PRESCRIRE» ou une subvention publique tels « PRATIQUES », « MÉDECINE »

  • - La FCP (Formation professionnelle conventionnelle), financée par l'OGC (organisme de gestion conventionnelle) dépendant de la sécurité sociale, peut organiser des formations d'où sont exclus les laboratoires. La conséquence est que le choix des formations financées en revient au financeur (CNAM)

  • Des particuliers ou des collectifs se chargent de créer des sites réunissant des informations gratuitement et sans sponsor.
    ex : « PRATIQUES EN SANTÉ » pour la santé publique (114) « Pratiques en santé est un site Internet réunissant des informations pratiques dans tous les domaines de santé publique par veille documentaire. Crée en 2004 par le consultant en santé publique d' Oberlé, d'accès gratuit et intéractif, ce site ne bénéficie d'aucun soutien financier, ni en termes de subvention, ni en termes de prestations, ni en termes de ressources publicitaires ».

  • Le « FORMINDEP » est une association de médecins luttant contre les dérives commerciales et conflits d'intérêts qui dénonce régulièrement la désinformation. (Annexe 14 : La chartre du Formindep) (115)
    Le Formindep est à l'origine de nombreuses actions : Il a fait porter un recours au conseil d'état pour faire paraître les décrets d'application de l'article 26 du code de santé publique, obligeant tout professionnel de santé à déclarer ses conflits d'intérêt.
    A son initiative, des lettres de protestations ont été envoyées à l'HAS à l'encontre du projet de diffusion de ses recommandations par les visiteurs médicaux.

  • « ATOUTE.ORG » (116) est un site d'accès gratuit et sans conflit d'intérêt spécialisé dans les forums d'échanges médicaux. Il héberge des informations sur l'évolution de la profession médicale et de son éthique.
    On trouve donc aujourd'hui des associations indépendantes de toute tutelle dont l'objectif est de veiller à la qualité de l'information diffusée et qui n.hésitent pas à avertir professionnels comme patients des conflits d'intérêt dissimulés de certaines sociétés, à souligner et rectifier les messages sanitaires biaisés : On apprend ainsi que l'HAS, en plus de projeter de confier la diffusion de ses recommandations aux visiteurs médicaux, confie l'EPP à des organismes de FMC dépendants à plus de 90 % des laboratoires (117) … l'AFU quand à elle, est financée à 85 % par l'industrie pharmaceutique…(118), l'ANCRED (Association Nationale de Coordination des Réseaux Diabète) est liée avec le laboratoire Sanofi- Aventis…

  • L'URML (Union Régionale des Médecins Libéraux) de la Réunion a récemment été l'instigatrice d'une campagne de « dé-désinformation » visant à contrer la médiatisation du dépistage du cancer de la prostate sur son propre terrain : (119)
    Financée par des cotisations personnelles d'un groupe de médecins, des messages de lutte contre la promotion du dépistage du cancer de la prostate ont été publié dans le « Quotidien de la réunion et océan Indien » (mai 2008) et le «Journal de l'île » :
    A l'adresse des médecins : Rappel des recommandations et dénonciation de la pression médiatique
    A l'adresse des patients : Encarts publicitaires dans 2 quotidiens recommandant la prudence vis-à-vis du dépistage

NB : ce message a également été diffusé dans Le Monde du 22-23 juin 2008 [Lien]


De l’information par simple article à la démarche d’intervention, la réactivité des ces associations critiques et financièrement autonomes permet de promouvoir la qualité des soins et de préserver l’indépendance du système de santé.

Thèse complète [Lire] (pdf - 1,9 MO) (Par aimable autorisation du Dr YEU)
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