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RÉFLEXION SUR LA PHARMAS-CO-DÉPENDANCE
Par aimable autorisation de l'auteur :
Pierre Biron, pharmacologue
(Montréal)
Mai, 2008

Explication du titre : pharmas pour entreprises pharmaceutiques, co pour collaboration etc.; la dépendance est financière. Elle vient d'être montrée du doigt par une Organisation non gouvernementale internationale et soulève plusieurs interrogations relevant de l'éthique publique et de la pharmacologie sociale.

LE CONSTAT

Industrie, innovation, promotion

Au cours du troisième quart du 20e siècle l'industrie pharmaceutique s'est développée rapidement, cette révolution thérapeutique faite de percées spectaculaires a permis à la pratique médicale de faire des pas de géants. Mais la source des grandes découvertes s'est tarie en attendant que la biotechnique et la génomique remplissent leurs promesses. D'où le constat qu'une majorité des " nouveautés " lancées depuis le milieu des années 1990 n'ont guère amélioré substantiellement le service médical rendu par rapport aux anciens produits moins coûteux et aux risques bien connus.

Pour compenser cette lacune et contenter en même temps un actionnariat exigeant, des entreprises fusionnent en gigantesques corporations où le marketing prédomine sur la science, une dizaine de groupes se partagent presque la moitié du marché mondial. Cette industrie dépense plus en démarchage, communication et promotion qu'en recherche fondamentale ; quand elle innove c'est souvent par la récupération de travaux originaux des universités et des biotechs de démarrage.

Les " nouveautés " comprennent des imitations (me-too), de nouvelles formulations, des innovations pharmacologiques (nouveau mécanisme d'action), de nouvelles indications, de nouveaux modes d'administration ou de fabrication; une majorité n'apportent pas de progrès thérapeutique tangible et ne répondent pas aux besoins des malades mais servent néanmoins à élargir la clientèle ou à prolonger un brevet .

L'industrie subventionne une recherche clinique trop souvent orientée par stratégie commerciale. Quand les produits ne résultent que de modifications mineures, quand les indications ne sont que des extensions, leur supériorité est souvent marginale et inductrice de coûts incrémentaux injustifiés. D'où le recours à de gigantesques méga-essais multisites internationaux, permettant d'atteindre le " sacré " seuil statistique requis pour l'homologation, et se faire connaître en même temps dans tous les pays impliqués.

Leur gigantisme permet aux grosses pharmas d'exercer un pouvoir politique énorme par des démarcheurs attitrés aux représentants de l'état et de maintenir une armée de visiteurs médicaux attitrés aux prescripteurs et dont le rôle n'est pas tellement différent. Elles peuvent exercer des pressions pour prolonger les brevets et écarter les génériqueurs de leur part du gâteau, l'extension des brevets diminue la pression sur l'industrie d'investir davantage en recherche fondamentale. L'industrie investit dans la publicité aux prescripteurs de façon disproportionnée avec la vraie innovation, elle courtise généreusement ses "leaders d'opinion", les prescripteurs, et commandite une partie de la formation médicale continue. L'innovation pharmacologique, qu'elle soit chimique, biologique, dynamique, cinétique ou galénique, n'équivaut pas d'emblée au progrès thérapeutique. Les scientifiques des entreprises le savent trop bien mais sont comme pris en otage par un marketing qui impose ses priorités. L'industrie a les moyens d'encourager avec la complaisance des médias une médicalisation (disease mongering) et une médicamentation de la population saine et elle marque son territoire en finançant d'innombrables activités médicales, scientifiques et éducatives.

Le cadre réglementaire

Face aux innovations technologiques les Agences devraient être plus prudentes pour éviter des risques inattendus et graves justifiant des restrictions d'emploi voire un retrait du marché pour raison de dangerosité. Dans le domaine des dispositifs médicaux les mises en garde et les rappels sont presque quotidiens en Amérique du Nord et en Europe.

La présente réglementation permet pourtant l'Autorisation de mise sur le marché de produits/indications qui n'améliorent pas substantiellement le service médical rendu ou encore dont l'efficacité n'est que marginalement supérieure à celle d'un placebo. Des autorisations sont accordées même sans comparaison " face-à-face " au meilleur traitement standard et même si l'échantillon étudié ne ressemble guère à la population qui consommera le produit. On homologue même quand l'utilité sur le terrain est mal établie et même quand la sécurité est insuffisamment documentée, notamment en gériatrie. On autorise même si le prix de lancement dépasse largement les quelconques avantages thérapeutiques et l'on se sent pressé pour homologuer.

Et que font nos gouvernants ?
Les représentants de l'état se font les complices des promoteurs. Une enquête récente aux États-Unis au sujet du fonctionnement des Agences du médicament a confirmé l'existence de graves lacunes dans leur mission de protection du public : confusion des rôles, retards inacceptables dans la prise de mesures correctives, empressement indu dans l'approbation, non respect des promesses d'un suivi post-marketing, opacité, laxisme, sous-financement, problèmes structuraux, situations de conflit d'intérêt, etc. L'influence de l'industrie sur la réglementation est croissante, indue et le financement des agences par les promoteurs n'y est pas étrangère.

Le rapport de l'Institute of Medicine sur la sécurité médicamenteuse et la FDA est troublant, les réformes proposées sont profondes. Une enquête gouvernementale aux objectifs et conclusions similaires avait été dévoilée l'année précédente au Royaume-Uni . Au Canada l'ex-directeur de l'Agence du médicament vient d'exprimer le même genre d'inquiétudes. .

Les essais commandités

Pour pallier la trop faible contribution financière des autorités à la recherche clinique , on a laissé l'industrie en devenir le commanditaire principal . En fait il est pratiquement impossible aujourd'hui de poursuivre des recherches cliniques en pharmacologie sans l'aide de l'industrie. Le problème est que les stratèges du marketing se sont empressés d'orienter les essais thérapeutiques en vue du marché, actionnariat oblige .

Des médecins de compétence reconnue, disposant du personnel qualifié, d'une clientèle suffisante et d'un équipement adapté, se font proposer contre rémunération de participer à l'essai clinique de nouveaux produits ou de nouvelles indications, d'y entraîner leurs patients et de suivre fidèlement le protocole. Certains essais sont multisites et proposés " protocole en main " avec un généreux budget. La question posée, la conception du protocole, la conduite de l'essai, la collecte des données, l'analyse statistique, l'interprétation, la décision de publier , la préparation du manuscrit, la diffusion et l'utilisation des conclusions, sont orchestrées par un commanditaire qui se comporte en propriétaire, et échappent au contrôle du médecin participant dont le rôle se résume à celui d'exécutant.

Quelles que soient les validités interne et externe des essais, et leur puissance de détection des risques, leur interprétation favorise plus facilement la nouveauté qu'un ancien produit quand ils sont financés par le promoteur et leurs méta-analyses souffrent du même biais . De la confusion sémantique aux manipulations statistiques, avec l'aide de statisticiens corporatifs utilisés en coulisse comme auteurs , les occasions de dérive scientifique sont de plus en plus montrées du doigt .

Pharmacologie préventive

Les essais commandités concernent souvent la pharmacothérapie préventive primaire où l'on note un abaissement constant des seuils de la normalité et des valeurs cibles , tant en lipidologie, en diabétologie qu'en tensionologie , ainsi que l'utilisation de " campagnes de santé publique qui ne peuvent se terminer logiquement que par la visite chez le médecin et la prise d'un médicament ", manœuvres qui depuis longtemps suscitent la controverse, mériteront bientôt le qualificatif d'acharnement préventif (preventive hounding) .
L'exploitation industrielle de la peur comporte un coût socio-économique qui invite à la réflexion.

La consommation de produits préventifs, même quand ils contrôlent un facteur de risque isolé, exerce un effet pervers en détournant la citoyenneté des réformes urgentes en alimentation et en activité physique et dont le besoin est criant chez les enfants. La promotion de dépistages non validés par des experts impartiaux en santé publique ne peut qu'encourager la consommation de ces produits. Même en vaccinologie il faut être très prudent et ne pas recommander de nouveaux vaccins de peu d'intérêt en santé publique.

Une manoeuvre des promoteurs consiste à assimiler la simple amélioration d'une variable biologique ou d'un test fonctionnel avec le retard d'apparition de la pathologie sous-jacente .
Une autre ruse consiste à vouloir faire passer des médicaments dits de société pour des produits de prévention cardiovasculaire, comme on tente de le faire dans le domaine de l'obésité.

Une proportion croissante du budget pharmaceutique des pays industrialisés est consacrée à une pharmacologie préventive au rendement (efficiency) faible sur le terrain et aux coûts élevés voire très élevés; cette proportion semble plus influencées par des stratégies commerciales que par une vraie politique du médicament qui serait davantage efficiente, centrée sur le bénéfice clinique plutôt que biologique, respectueuse des valeurs des citoyens et de leur porte-monnaie.

Des leaders d'opinion commandités

De nombreux cliniciens ayant participé à ces essais multicentres satisfont aux exigences du protocole et se comportent en experts neutres et objectifs, ils prennent du recul et conservent une distance critique quand vient le temps de présenter les conclusions. Ils le font courageusement quand les résultats sont défavorables au commanditaire. La formation continue par ces médecins n'est pas biaisée. Que les essais soient commandités ou non par le promoteur du produit expérimenté, ils en interprètent les résultats avec transparence, rigueur et prudence, leurs conclusions ne dépassant pas d'un d'iota les données recueillies et ils dénoncent au besoin les manques de transparence dans la divulgation des données.

Cependant, et c'est là où le bât blesse, une petite minorité se prête contre rémunération à la présentation répétitive et l'interprétation exagérée d'essais cliniques commandités pour se transformer en ceux que l'industrie appelle familièrement "ses leaders d'opinion." La situation de conflit d'intérêt réel ou perçu survient lorsque " cette collaboration va au-delà de la recherche, pour se muer en marketing quand les médecins deviennent des consultants ou des conférenciers payés. "

La présentation des nouveautés peut facilement exagérer les bénéfices (effectiveness) attendus sur le terrain, minimiser les risques connus et inconnus (safety), occulter les coûts (efficiency) directs, indirects et d'opportunité, et oublier les autres options non médicamenteuses, les produits déjà reconnus; sans compter l'élargissement des indications sans qu'elles soient bien établies. En clair, l'interprétation peut dépasser les preuves et rendre un mauvais service au système de soins. Les conclusions tendancieuses peuvent atteindre des sommets dans les résumés (abstracts).

Il arrive à des leaders sponsorisés de signer dans les revues savantes des articles rédigés par les statisticiens/rédacteurs anonymes (ghost authors et spin doctors) du commanditaire , de participer à des conférences de consensus et de préparer des directives cliniques , de conseiller des sociétés médicales et des Agences du médicament , de contribuer à des revues professionnelles sponsorisées gratuites, d'influencer des fondations et des associations de malades , de publier dans des suppléments non relus par les pairs, de participer à des congrès satellites à des milliers de kilomètres de leur lieu de pratique, de participer à des campagnes de sensibilisation qui ont parfois de airs de promotion directe, ou de conseiller l'inscription à un formulaire hospitalier ou provincial.

Ils peuvent animer des rencontres avec des prescripteurs et collaborer à des initiatives éducatives " subventionnées sans restriction " et parfois cautionnées par des crédits de formation. La situation de conflit d'intérêt devient bilatérale quand les praticiens qui assistent aux conférences sont eux aussi récompensés. Par un effet de levier ces leaders sponsorisés exercent une grande influence sur les collègues et notamment sur les gros prescripteurs de nouveautés.

On peut utiliser leur nom, leur réputation, voire leur photo, dans une documentation promotionnelle destinée aux professionnels et au public, tantôt pour mousser une nouvelle approche pas nécessairement validée, tantôt pour disséminer des conclusions exagérées du dernier essai commandité. Cette documentation peut être encartée dans des revues, postée directement, ajoutée à un site web, ou encore cautionnée par une fondation, une société, une association dont on ne connaît pas toujours les vrais commanditaires.

L'aspect économique

La prescription de médicaments récents trop coûteux et sans supériorité thérapeutique substantielle ou dans des indications élargies mal fondées, contribue significativement à l'augmentation des dépenses pharmaceutiques qui sont elles mêmes celles qui évoluent le plus rapidement.
Prescrire un produit breveté quand une molécule plus ancienne aux vertus thérapeutiques équivalentes coûte 3 fois, 10 fois, voire 30 fois moins cher, est un geste politique, c'est voter. Voter en faveur d'une certaine conception de l'économie de la santé. " Quand une compagnie promeut un produit, c'est le docteur qui en profite et la société qui paye. "

" Les médecins détiennent entre leurs mains et distribuent par leur signature un budget incroyable, ils sont responsables devant la collectivité des sommes confiées sur un simple feuillet d'ordonnance ".

L'augmentation incontrôlée des dépenses pharmaceutiques fragilise notre régime public de soins médicaux en plus de gonfler les primes d'assurance. Elle détourne les ressources requises tant pour traiter les pathologies sévères et pressantes que pour prendre soin des malades chroniques. Elle mène à la situation étonnante où le Canada dépense davantage pour ses médicaments que pour ses médecins ; un hypothétique moratoire sur l'introduction des nouveautés pharmaceutiques n'aurait pas au Canada les conséquences catastrophiques d'un hypothétique moratoire sur l'arrivée des finissants en médecine.

La formation

Pour pallier la trop faible contribution financière des autorités et des prescripteurs, on a laissé l'industrie commanditer la formation médicale continue. Il est indiscutable que cette contribution a contribué au développement de cette formation. On doit reconnaître la compétence, le dévouement et l'intégrité des responsables de la formation initiale et continue, moins bien rémunérée que les activités cliniques. Ces formateurs ont commencé à réagir pour éviter que le marketing ne se serve d'eux, tout comme il tente déjà d'utiliser les revues savantes.

Le problème c'est que " Si nous laissons le financement de la formation médicale continue entre les mains du marché, nous constaterons que celui-ci offrira de l'information continue sur les produits et non de l'éducation médicale continue " . Il faut prévenir l'influence des commanditaires sur le choix des thèmes, sur le choix des présentateurs, sur leurs conclusions, et assurer la place qui leur revient aux approches non pharmacologiques, aux produits déjà bien éprouvés, aux indications déjà bien validées et aux connaissances dont les praticiens ont réellement besoin.

Les prescripteurs doivent recevoir une formation et une information impartiale, indépendante, non tronquée, actualisée et pharmaco- transparente si l'on souhaite que les patients obligés de consulter ne soient pas exposés à des nouveaux produits (ou indications) " prescrits sous influence " et si l'on souhaite une meilleure redistribution du budget santé. Il est clair que l'enseignement pharmaco-thérapeutique et de la pharmacologie clinique est le parent pauvre du curriculum en n'occupant pas la place qui lui revient; cette lacune commence à présenter un caractère d'urgence. Les visiteurs médicaux et les activités sponsorisées n'ont plus alors qu'à combler un vide.

La dénonciation

L'ONG Transparency International a proposé un code de conduite dans son Rapport mondial de 2006. Ce code a été endossé par la Rédaction du Lancet dans sa livraison du 11 février 2006. On y recommande ni plus ni moins aux médecins de ne pas faire la promotion de produits de santé dans lesquels ils ont un intérêt financier et de ne pas se joindre à la liste des conférenciers d'une entreprise de produits de santé. On y dénonce les stratégies mercatiques agressives.

On doit se questionner sur les situations qui exposent le médecin à céder à la tentation de promouvoir par intérêt personnel un traitement particulier. On doit au moins mentionner avec transparence cette commandite dans toute forme de présentation de nouveaux produits ou indications

Rappelons que c'est la première fois qu'une ONG internationale donne explicitement au " co " de " pharmas-co-dépendance " un sens qui assombrit l'image d'intégrité et d'indépendance de nos institutions et le respect de la population pour la profession. Tel est le message implicite dans plusieurs références citées dans cet article, majoritairement signées par des médecins, publiées dans les meilleures revues savantes, et dont les titres parlent par eux mêmes.

QUELQUES PISTES DE SOLUTION

La recherche clinique appliquée

On pourrait se questionner sur la participation médicale généreusement rémunérée à des essais multisites quand leur validité interne ou leur validité externe ou leur puissance n'est pas à la hauteur; ou quand l'accès aux résultats, à leur interprétation, à leur divulgation ou à leur utilisation, échappe au contrôle des médecins participants; ou quand la conception vise nettement à élargir le marché sans répondre à des besoins constatés en pratique courante et en santé publique; ou quand l'objectif se limite à démontrer une efficacité pharmacologique statistiquement significative comparée au placebo sans améliorer le service médical rendu par les meilleurs traitements de référence.

On devrait appuyer et mettre à l'abri de chantage les comités d'éthique de la recherche qui disent Non Merci! aux essais " protocole-en-main " où les visées du marketing se lisent entre les lignes plutôt que de se résigner à des modifications mineures du formulaire de consentement vu l'impossibilité de négocier directement avec les concepteurs.

À tout le moins faudrait-il que toute situation de conflit d'intérêt réel ou perçu se reflète avec transparence dans le consentement soi-disant éclairé car les patients volontaires qui prennent des risques dans l'intention de contribuer à la science et à la pratique médicale seraient dévastés d'apprendre que les résultats de l'étude pourraient ne jamais être divulgués à la communauté scientifique, ou que l'essai pourrait prendre fin prématurément, au gré des stratégies du commanditaire. Ou encore d'apprendre que leur volontariat pourrait ne servir qu'à " conquérir, étendre ou conserver un vaste créneau thérapeutique (plutôt) que de s'attaquer à un problème de santé publique. "

On devrait presser les fondations publiques et privées, les assureurs publics et privés , pour qu'ils appuient, en plus de la recherche clinique fondamentale (explicative), des recherches appliquées (pragmatiques) qui répondent à des besoins ressentis sur le terrain par les généralistes ou démontrés par les épidémiologistes , qui comparent les médicaments entre eux dans un face à face que les promoteurs évitent le plus souvent, et qui priorisent les critères cliniques d'évaluation au lieu de se rabattre sur des critères substitutifs intermédiaires (surrogate, intermediary outcomes) .

Des études qui portent sur les produits génériqués et les produits non brevetables, les maladies orphelines et les interventions non pharmacologiques, la psychiatrie et la pédiatrie sociales, la chirurgie et les dispositifs médicaux, la pédagogie médicale et les pronostics après " attente prudente ", les patients sans diagnostic précis et la santé des populations et autres. Sans quoi "La recherche clinique a perdu le sens de sa mission originale et une grande partie de son utilité pour le patient et la santé publique. "

Le cadre réglementaire

Comme il ne fait plus de doute qu'il y a " collusion entre l'État et le marché ", une réaction s'impose.
On pourrait protester contre ce non-sens que constitue la publicité directe ; elle s'insinue au Canada malgré son interdiction . Se terminant par la sempiternelle " parlez en à votre médecin " elle transforme le prescripteur en pourvoyeur, qu'elle porte (explicitement ou implicitement) ou non sur des produits dits de société. Elle est toujours illégale en Europe au moment d'écrire ces lignes, mais le lobbying revient à l'attaque périodiquement et pourrait gagner la partie malgré la vigilance de la société civile, de regroupements comme le Collectif Médicament Europe.

On pourrait commencer à dire Non Merci! aux échantillons, aux visiteurs médicaux, aux rencontres et sondages rémunérés . On pourrait s'opposer à la vente des profils de prescriptions à des intérêts privés qui revendent ces profils à des fabricants qui les exploitent pour mieux cibler leur promotion; on l'a déjà fait en Colombie Britannique en modifiant la réglementation du Collège des pharmaciens avec l'appui du Collège des médecins.

On pourrait se méfier des programmes d'accompagnement à l'observance (coaching, patient compliance program) que l'industrie souhaiterait bien implanter, question de " fidéliser la clientèle " à ses produits. Qu'un chercheur clinique fasse tout pour maintenir l'observance dans le cadre d'un essai est éthiquement toléré pour en assurer la validité, mais qu'un promoteur fasse de même auprès de malades ambulatoires représente une intrusion plus que discutable.

On pourrait rappeler au Ministère de la Santé que faire siennes les priorités et les valeurs de l'Industrie et du Commerce peut nuire à la qualité du système public de santé. À celui des Finances, que toutes les entreprises pharmaceutiques doivent payer tous leurs impôts, pour réinvestir ceux-ci dans la santé là où les besoins l'exigent. À celui du Commerce, qu'il faudrait interdire les prolongations de brevet qui utilisent des tactiques juridiques et commerciales (evergreening) pour retarder la commercialisation légitime de formes génériquées. Aux provinces, qu'elles développent une politique du médicament incorporant la méthode du prix le plus bas dans une classe (reference based pricing) , les appels d'offre, un choix basé sur des besoins.

À l'Agence, qu'elle doit maintenir un système de contrôle des prix des nouveaux produits qui nous distingue avantageusement de nos voisins du Sud, mais aussi pour un contrôle des prix des génériques qui demeurent relativement trop chers au Canada. Qu'elle doit lutter contre la culture d'opacité et de laxisme structurels et opérationnels qui résultent du démarchage et de la situation " d'utilisateur payant " qui transforme les entreprises en " clients " . Qu'elle doit se battre contre les lobbyistes et les gouvernants pour obtenir une réglementation puissante concernant le développement des médicaments, le processus d'homologation et la pharmacovigilance. Toujours auprès de l'Agence, on pourrait insister pour que la valeur thérapeutique ajoutée, une sécurité mieux établie et une surveillance post-marketing structurée deviennent des conditions d'homologation avec sanctions sévères pour les violations. On devrait exiger que les risques inattendus passés inaperçus durant les essais et découverts par la pharmacovigilance soient mis à jour dans la monographie avec transparence et empressement plutôt que défensivement, discrètement, laconiquement et tardivement.

On pourrait critiquer le promoteur au lieu de l'assureur quand celui-ci refuse ou restreint le remboursement d'une nouveauté aux coûts jugés arbitraires , ou encore lorsqu'il limite le remboursement dans une indication mal établie.
On pourrait recommander la mise sur pied d'une commission d'enquête officielle et indépendante pour éclaircir chaque retrait du marché pour cause de toxicité fatale; les autorités de l'aviation le font après toute catastrophe aérienne avec ou sans décès.

La formation

Une ordonnance n'est pharmacologiquement utile au delà de son effet placebo qu'à plusieurs conditions garantes du service médical rendu. Toute ordonnance constitue un mini essai car chaque patient peut réagir différemment. En fonction du bilan médical et pharmaceutique , il faut poser un diagnostic et poser le bon face à un malade qui demande de l'aide à un soignant. Choisir un objectif thérapeutique sensé et quantifié, la bonne intervention, éventuellement la bonne classe pharmacologique, le bon produit, la bonne posologie, et joindre l'information requise au bon usage. Au long cours il faut vérifier l'observance, la réponse et la tolérance, la persistance de l'indication et de l'objectif, savoir ajuster ou cesser. Rien de banal dans tout cela, et pourtant…

Les effets indésirables d'une ordonnance à bon escient sont justifiables mais pas ceux d'une prescription hors propos. Si les anesthésistes et les oncothérapeutes constatent chaque jour que leurs médicaments puissants équivalent à une " chirurgie chimique " , cela demeure moins clair pour les prescripteurs au long cours, surtout pour ceux qui ne revoient pas les patients exposés à leurs ordonnances.

Déjà des voix s'élèvent de partout, des étudiants , des médecins, des universitaires, des rédacteurs, des consommateurs, qu'ils soient québécois , canadiens, américains , européens , britanniques , australiens , italiens , français ou belges , réclament une politique du médicament assainie, questionnent les crédits de formation sponsorisée, abhorrent la publicité directe légalisée ou tolérée , et critiquent la promotion courtisane aux médecins; ils conseillent comme nous de dire Non Merci aux échantillons, aux rencontres payantes (séminaires, FMC, congrès, sondages), aux repas à l'hôpital comme ceux à l'étranger, aux visiteurs médicaux. Ils croient que le temps est venu de savoir dire Non Merci!

On pourrait rêver dans chaque Centre Hospitalier Universitaire d'un département de pharmacologie clinique élargi en véritable " service du médicament " et dont l'indépendance serait assurée par un financement généreux mais à l'abri de toute influence commerciale.

Un service élargi capable d'assumer la formation initiale et continue des médecins en pharmacodynamie, en pharmacocinétique, en pharmacovigilance, en pathologie médicamenteuse, en pharmaco-épidémiologie, en pharmaco-économie, en politique du médicament; en stratégie thérapeutique; en analyse de décision; en pensée critique face à la littérature, à l'information et à la promotion.

Un service présent à la tournée des malades et étendant son influence aux cabinets des médecins. Un service responsable d'un centre d'information pharmaceutique avec l'aide de pharmaciens cliniques.

C'est un rêve qui coûterait une fraction des dépenses pharmaceutiques évitables et viserait à former des médecins qui prescrivent moins et mieux. Des médecins qui évitent les ordonnances inappropriées, génératrices de pathologies médicamenteuses évitables et coûteuses, parfois fatales. Qui, en gériatrie, savent faire le ménage parmi les produits " prescrits sous influence"; ne débutent pas cinq médications au long cours le même jour; commencent avec des doses fractionnées; savent hiérarchiser les objectifs, se limiter à ceux qui sont réalistes pour éviter une polypharmacie dont les bénéfices anticipés ne résisteraient pas à une analyse critique. Qui accordent leur confiance à des sources d'information indépendantes et rigoureuses. Qui restreignent leur armement thérapeutique à des produits bien éprouvés qu'ils ont appris à bien utiliser, au lieu de se précipiter sur des nouveautés incertaines dont ils ignorent encore le maniement. Qui connaissent les coûts psychologiques et économiques de leurs ordonnances. On pourrait favoriser la " visite universitaire " (academic detailing), piste prometteuse pour contrecarrer l'influence des visiteurs de l'industrie et idéalement les remplacer auprès des médecins. Les économies dans le budget consacré aux nouveautés compenseraient amplement le salaire de ces visiteurs universitaires.

On pourrait développer une formation universitaire à distance, généralisée et à l'abri de la commandite, aux antipodes d'une formation sponsorisée où le terme " à distance " signifie en lieux exotiques d'où l'on revient avec un enthousiasme envers les nouveautés qui semble proportionnel à la distance parcourue.

CONCLUSIONS

Le monde du médicament est en crise et les profils de prescription trahissent notre implication dans cette crise.
L'industrie , les Agences et une certaine " information " thérapeutique ne méritent plus la pleine confiance des observateurs de la scène pharmaceutique .

La recherche thérapeutique a abandonné le contrôle de son orientation aux sources de financement, les assureurs publics ont perdu le contrôle de la répartition de leur budget médicament.

La médecine basée sur des preuves (evidence based medicine) parait être utilisée selon la lettre, mais son esprit s'en trouve trahi quand son utilisation partiale la transforme en une médecine basée sur la promotion (promotion based medicine) .

La conception même de la santé et de la maladie , même sa nomenclature , est déviée vers la consommation sous l'influence d'intérêts commerciaux, conception amplement moussée par des informations-santé commanditées destinées au public. On mélange produits de société et médicaments thérapeutiques, événements naturels de la vie et maladies; la bonne santé devient une pré-maladie, une entité subclinique qui s'ignore. Le Dr Knock est de retour et dépassé.

Il demeure indéniable que la collaboration entre les scientifiques des entreprises et les scientifiques universitaires est essentielle à la recherche fondamentale et au développement de vraies nouveautés ; elle va prévisiblement continuer, question de financement.
Les problèmes commencent quand le marketing impose ses valeurs, son agenda, sa logique.

Dérives et dérapages peuvent survenir quand commerce et science, régulateurs et régulés, promotion et FMC , promotion et media, entreprises et système de soins, firmes et associations médicales, entretiennent des partenariats à tous les niveaux et se côtoient de trop près. Les dénonciations ont explosé au grand jour en 2004. Il en résulte un détournement des priorités scientifiques, éditoriales, médiatiques, éducationnelles, thérapeutiques, réglementaires et budgétaires au profit de la consommation et au détriment de la santé publique.

Si la profession accepte de reconnaître la situation, à titre de témoin privilégié et membre d'un service public au sens large du terme; si elle oublie un instant ses intérêts corporatifs; si elle accepte de résister aux faveurs et pressions des firmes et d'exercer les pressions qui s'imposent, alors la relation patient-médecin y gagnerait en autonomie. Tout comme le feraient la recherche, la littérature, la formation, la réglementation et la pharmacothérapie. Le budget santé serait réparti avec plus de justesse et de justice. Quand la citoyenneté réalisera à quel point elle est manipulée, elle devrait exiger que les soignants résistent et se dissocient financièrement des industries de la santé.

La Rédaction du JAMA proposait en 2008 que les revues médicales savantes ne publient les résultats d'études cliniques que si la collecte, la surveillance et l'interprétation des données, ainsi que l'analyse statistique et la rédaction des résultats, sont confiées majoritairement ou intégralement à des universitaires ou scientifiques non à l'emploi du commanditaire.

Pour un observateur averti et respecté comme Graham Dukes " L'industrie pharmaceutique doit maintenant être ramenée à l'ordre.
Elle s'est déjà avérée suffisamment résiliente pour s'adapter au changement si la société insiste, " surtout si l'establishment médical insiste avec le leadership que son statut socio-économique lui permettrait d'exercer. Le réputé Sir Richard Sykes renchérit en déclarant aux enquêteurs mandatés par le parlement britannique que "L'industrie a aujourd'hui mauvaise réputation. Je crois que de gros changements s'imposent. "

Un nouveau pacte, une renégociation des règles du jeu s'impose pour rendre les chercheurs , éditeurs, formateurs, prescripteurs, régulateurs et administrateurs à l'abri de l'influence des stratèges du marketing.

Pierre Biron, pharmacologue
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