HTA : QUEL TRAITEMENT EN 2003 ????
L'étude ALLHATa jeté le trouble dans un domaine où outre la prévention des risques, "the big money" est en jeu.

En effet alors que cette étude est en faveur d'un thiazidique peu onéreux, l'étude LIFE prone un sartan et le New England Journal of Medicine publie l'étude l’ANBPS2 les IEC remportent la palme devant les diurétiques.
L'étude HOPE allait dans le même sens
Déroutant au point que même les experts se demandent « que devons-nous croire ? »

La réduction de la pression artérielle constitue bien entendu l’objectif principal, étant donné qu’elle diminue à elle-seule la mortalité et les événements cardiovasculaires. Mais les IEC et les sartans ont fait suggérer que ces familles pouvaient avoir des effets favorables additionnels indépendamment de la baisse de PA obtenue.

. Et de fait on a crû déceler dans les résultats de HOPE avec les IEC, ou de LIFE avec les sartans, un début de confirmation de cette théorie.
---- un effet favorable sur l’insulinoresistance et sur l’apparition d’un diabète ;
---- un effet protecteur vis à vis des effets délétères spécifiques de l’angiotensine II sur les organes cibles ;
---- une particularité pharmacologique du produit utilisé.

Mais dans l'étude ALLHAT la réponse serait claire : le diurétique prime, puisque les IEC aboutissent dans cet essai à une plus grande incidence de coronaropathies, d’AVC et même curieusement d’insuffisance cardiaque, sans réduction notable de la mortalité.

L'ANBPS2 (Australian National Blood Pressure Study-2)compare l’hydrochlorothiazide et l’énalapril .
Le résultat sur le critère primaire – événements cardiovasculaires et mortalité toutes causes confondues – atteignait 56,1 pour 1 000 patient-années avec l’IEC quand elle montait à 59,8 avec le diurétique et surtout l’analyse plus en détail fait apparaître que le bénéfice concerne les hommes essentiellement, avec une réduction du risque de 17 % tandis que chez les femmes l’avantage n’est plus significatif.
Plus d'information ANBPS2

TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION
Que choisir en 2003 ?
Sur la base des données disponibles (HOPE, LIFE, ALLHAT et ANBPS2 les diurétiques et les ß-bloquants semblent demeurer appropriés pour le traitement initial de l’HTA essentielle non compliquée et sans facteur de risque associé.

Les médicaments alternatifs sont préférables pour les patients ayant d’autres facteurs de risque coexistants.

• Les IEC et les sartans sont utiles chez les patients avec diabète, néphropathie, HVG ou insuffisance cardiaque congestive (bien que les ß-bloquants et les diurétiques sont aussi utiles dans ce dernier cas).
• Les IEC peuvent également servir dans les cas d’antécédents d’IDM ou de maladie coronaire.
• En post-IDM les ß-bloquants sont aussi recommandés.
• Les inhibiteurs calciques bénéficient surtout aux patients âgés à risque élevé d’AVC.

Si la PA n’est pas contrôlée par une posologie optimale d’un produit unique, un second agent au mécanisme d’action complémentaire devrait être ajouté. Le contrôle plus rapide de la PA obtenu avec des associations rend celles-ci primordiales en première ligne dans les HTA plus sévères (stade 2 ou 3).
Voir à ce sujet la méthode du panier thérapeutique

La majorité des études confirme ALLHAT que la monothérapie n'a qu'un temps . En favorisant la monoprise ou au moins l'utilisation d'un seul produit commercial, les associations fixes représentent une stratégie d'avenir.

Aucune molécule n’a réellement démontré une meilleure tolérance que les autres. Il faut toutefois garder un œil chez l’homme sur les difficultés d’érection (thiazidiques, b^tabloquants)qui bien évidemment jouera sur l’observance.

Dans le même registre, on préférera des produits peu onéreux, voire des génériques et si possible une monoprise.

. Enfin il ne faut insister sur l'importance des modifications du style de vie :

• Maintien ou retour vers le poids idéal
• Activité physique régulière
• Réduction des graisses saturées
• Apport accru en fruits et légumes
• Limitation du sodium alimentaire,
• Surveillance de l’apport en potassium, en calcium et en magnésium
• Arrêt du tabac
• Réduction de l’alcool.