Groupe de Recherche et d'Action pour la Santé
http://www.ulb.ac.be/esp/gras/hyperchol.html

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE.

Le GRAS et le cholestérol.

Les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de décès dans les pays riches. Parmi les facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires, le cholestérol est certainement celui qui est le plus commenté dans la presse médicale et dans les média. L'importance de cette publicité est-elle justifiée?
En d'autres termes, le dépistage d'une hypercholestérolémie et son traitement éventuel doivent-ils être un élément essentiel de notre pratique préventive, mobiliser une part importante de notre temps (formation, dépistage, counselling) et des ressources publiques (campagnes de dépistage, médicaments, etc...)?

L'efficacité du dépistage d'une hypercholestérolémie est difficile à déterminer.
L'étude de la BUPA en 1994 (1), sur des hommes âgés de 35 à 64 ans, peut nous donner une estimation. La mortalité liée aux maladies cardiaques ischémiques a été étudiée pendant une période de 7 ans sur une population de 21.520 hommes.

Il n'y a pas de seuil de cholestérolémie en dessous duquel il n'y a pas de risque de maladie cardio-vasculaire.

Le seuil critique, généralement admis, à partir duquel le risque augmente significativement est de 6.2 mmol/L (240 mg/dl) avec des valeurs limites de 5.2 à 6.1 mmol/L (200 à 239 mg/dl).

Si nous tenons compte de la cholestérolémie totale comme critère de risque, nous ne dépisterons que 12 % des futurs décès par maladie coronaire ischémique (14 % pour la tranche d'âge de 35 à 54 ans).

Si nous tenons compte en plus de la cholestérolémie, du HDL-Cholestérol, des apolipoprotéines, de la tension artérielle, du tabac, de l'anamnèse familiale, nous ne dépisterons que 30 % des futurs décès.

Lors d'une étude dans la région parisienne en 1981 (2), un tiers seulement des accidents coronariens, mortels ou non, observés pendant les 6.5 années de l'enregistrement sont survenus dans le groupe ayant une cholestérolémie supérieure à 6,7 mmol/L (2,6 g/L) et qui représentait 20 % de l'effectif initial.

En 1993, une méta-analyse (3) de toutes les études d'intervention de traitements hypolipémiants (régime et/ou médicaments) sur une durée de plus de 6 mois et comportant au moins un décès, nous apporte quelques éléments quant à l'utilité du traitement sur la mortalité globale.
Si nous nous référons à la mortalité d'origine coronaire dans le groupe témoin, le traitement n'est utile que dans la population où le risque est élevé (plus de 50 décès par mille années/patients). Si le risque est moyen (10 à 50 décès par mille années/patients) l'effet est nul; si le risque est faible (<10 décès par mille années/patients), il y a une surmortalité.

Comme nous savons que la mortalité par pathologie coronaire est différente d'une culture à l'autre pour une même cholestérolémie (4), la difficulté de transposer les résultats d'une étude, d'une population à une autre, est importante.

Certains auteurs ont essayé de quantifier plus précisément le risque de décès coronaire (5), en fonction de l'âge, de l'existence d'une hypertension artérielle, de diabète, d'hypertrophie ventriculaire gauche, en se basant sur les études de Framimgham. Ils ont établi une échelle du taux de cholestérol représentant un risque supérieur à 1.5 décès %/an (par analogie avec le risque du groupe témoin dans l'étude 4 S). Les personnes de moins de 52 ans n'ayant pas de pathologie vasculaire, se retrouvent exclues de ce risque, quelle que soit leur cholestérolémie. Ils concluent que le dépistage de la cholestérolémie en lui-même, n'est pas un bon moyen d'identifier le risque de pathologie coronaire.

Dans un article récent du Nederlandse Tydschrift (6), reprenant une partie de ces études ainsi que les études sur les statines (WOS et 4S), une comparaison est faite entre la mortalité observée dans les études et la mortalité observée en Hollande. Si le traitement par les statines semble intéressant (à confirmer !) pour un risque de décès moindre (5 pour mille années/patients), il reste à déterminer ce risque. Le seul critère fiable actuellement est l'âge...

Nous avons dit précédemment (voir lettres précédentes du GRAS) nos réserves quant à la présentation des résultats de l'étude WOS. En prévention primaire, la cholestérolémie ne nous permet pas de déterminer le risque de décès par coronaropathie. Si nous ne savons pas le préciser, nous n'avons aucune certitude d'apporter un bénéfice à un patient hypercholestérolémique déterminé. Au niveau d'une intervention pour une population, il nous faut également connaître le risque de décès. La présentation des résultats d'une étude en efficacité relative par rapport à un groupe témoin, ne doit pas occulter l'efficacité réelle en nombre d'événements évités par années/patients, en tenant compte de la mortalité/morbidité dans la population témoin de l'étude, et pour la transposition, dans la population concernée par une éventuelle intervention. Par exemple, la prévalence des affections coronariennes (9) est trois fois plus élevée à Glasgow (Ecosse, région concernée par l'étude WOS) qu'à Toulouse (France)

Certains auteurs (7,8) ont fort lucidement insisté sur les dangers psychologiques et sociaux d'un dépistage systématique du cholestérol dans la population générale, notamment sur le risque de focaliser la prévention sur ce risque au détriment d'autres au moins aussi importants.

Le tabac, par exemple, est un facteur de risque important. Dans l'étude WOS, l'incidence de pathologie coronaire est plus importante chez les fumeurs traités par pravastatine que chez les hommes non fumeurs non traités par hypolipémiants! Il nous faut donc toujours tenir compte de l'ensemble des facteurs de risque (10). Si le risque de pathologie coronaire est élevé, les statines sont peut-être efficaces sur la morbidité (à confirmer), mais si le risque est moindre, le rapport bénéfices-risques est incertain actuellement (11).

Conclusion:
En prévention primaire, la cholestérolémie comme seul critère, n'est pas un critère valable d'évaluation du risque de décès par maladie ischémique.
En prévention primaire, les traitements hypolipémiants n'ont pas démontré, à l'heure actuelle, de manière statistiquement valable, une réduction de mortalité chez les sujets traités.
Les études de prévention multifactorielle (diététique hypocholestérolémiante, arrêt du tabagisme, exercice physique quotidien, réduction pondérale, traitement de l'hypertension) ne sont pas probantes en terme de réduction de mortalité, mais elles sont tributaires de l'efficacité réelle de l'intervention sur les facteurs de risque, qui est peu importante dans les études réalisées. Pouvons-nous être plus efficaces?

Pierre Chevalier.

Références:

1. Apolipoproteins and ischaemic heart disease: implications for screening - Wald,Watt, Wu, Bailey et al - Lancet 1994,343,75-9.
2. Les cardiopathies ischémiques. Incidence et facteurs de risque. L'étude prospective parisienne - Ducimetière et coll - INSERM 1981 cité in Prescrire 1990, 10, 97, 251.
3. Cholesterol lowering and mortality; the importance of considering initial level of risk - Smith, Song, Sheldon - BMJ 1993, 306, 1367-73.
4. Serum total cholesterol and long-term coronary heart disease mortality in different cultures - Verschueren, Jacobs, Bloemberg et al - Jama 1995, 274, 131-6.
5. Sheffield risk and treatment table for cholesterol lowering for primary prevention of coronary heart disease - Haq, Jackson, Yeo, Ramsay - Lancet 1995, 346, 1467-71.
6. Cholesterolsyntheseremmers: cholesterolverlaging voor iedereen ? - Westendorp, Smelt - Ned Tijdschr Geneesskd 1996, 140, 8, 411-4.
7. Les effets pervers du dépistage: l'exemple du cholestérol - Noiry J.P. d'après Tjeerd Tijmstra - Prescrire 1991, 11, 110, 433-4.
8. Cholestérol et prévention primaire - Trefois - Education Santé 1992, 72, 8-9.
Etude MONICA citée in Prévention primaire coronaire: la pravastatine efficace - Noiry - Prescrire 1996, 16, 159, 158-9.
10. Textes des recommandations et références médicales - ANDEM 1996, 12-15.
11. Pravastatin reduced nonfatal MI without increasing non cardovascular death in men with hypercholesterolemia - Clarke Evidence-Based Medicine,1996, 3&4, 73.