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 Chapitre 8. |
TROUBLES DU RYTHME ET DE LA
CONDUCTION |
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 Extrasystoles auriculaires |
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 Onde P prématurée, de forme différente de l'onde P sinusale.
Elle est négative en DII DIII VF, lorsqu'elle naît à la partie inférieure
de l'oreillette droite. Le complexe QRS qui suit est en général
normal. |
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Si l'onde P est très prématurée, les ventricules sont en
période réfractaire absolue et elle n'est pas suivie de réponse
ventriculaire : onde P bloquée. |
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 Extrasystoles jonctionnelles |
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Elles naissent dans la région du nœud de TAWARA. L'onde P est
rétrograde, soit avant QRS avec PR court, soit dans QRS, soit après
QRS. |
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Le complexe QRS est normal. |
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 Extrasystoles ventriculaires |
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Elles naissent soit dans le ventricule droit, donnant un
aspect de bloc de branche gauche, soit dans le ventricule gauche : aspect
de bloc de branche droit. |
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VALEUR SÉMIOLOGIQUE DES
EXTRASYSTOLES |
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Extrasystoles sur cœur sain |
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Bénignes, disparaissant à l'effort. |
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Extrasystoles sur cœur pathologique |
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 Extrasystoles auriculaires fréquentes dans le rétrécissement
mitral, précédant la fibrillation auriculaire. Fréquentes dans toute
cardiopathie qui s'accompagne d'une dilatation de l'oreillette
gauche. |
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 Extrasystoles ventriculaires de l'infarctus : Doivent faire
redouter la survenue d'une tachycardie ventriculaire ou d'une fibrillation
ventriculaire. |
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 Extrasystoles ventriculaires de l'insuffisance cardiaque non
traitée : disparaissent avec le traitement
digitalique. |
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 Extrasystoles de l'insuffisance cardiaque traitée témoignant
de la gravité de l'atteinte myocardique : contre-indication relative des
digitaliques. |
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 Extrasystoles ventriculaires du traitement digitalique :
bigéminisme = surdosage. |
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Extrasystoles sur cœur sain : sédatifs, quinidine.
C'est-à-dire Natisédine®, Véridardine®, Euphytose® ou bien disopyramide
(Rythmodan® gélule). |
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Extrasystoles sur cœur pathologique |
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Extrasystoles auriculaires fréquentes dans le rétrécissement
mitral, précédant la fibrillation auriculaire. Fréquentes dans toute
cardiopathie qui s'accompagne d'une dilatation de l'oreillette
gauche. |
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Extrasystoles ventriculaires de l'infarctus à la phase aiguë :
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Xylocaïne®, Soludactone® 200 mg I.V. : 3 injections par jour
pendant 5 jours, à titre préventif. |
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Si utile, autres antiarythmiques (voir infarctus du
myocarde). |
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Dans les cardiopathies chroniques : efficacité de la
Cordarone® 1 comprimé 5 jours/7, du Sotalex®. |
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Pathogénie : la réentrée. |
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Début brusque d'une systole à l'autre. |
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Le rythme régulier, à 180/mn s'accompagne de palpitations,
angoisse, algie précordiale. |
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Durée : quelques minutes à quelques
heures. |
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Fin brusque d'une systole à l'autre. Parfois, polyurie en fin
de crise. La compression carotidienne agit selon la loi du tout ou rien.
Soit elle arrête la crise, soit elle n'a aucune
action. |
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Le démarrage est marqué par un allongement de PR. Une
extrasystole peut induire ou arrêter la crise. |
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Complexes ventriculaires fins |
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Tachycardie paroxystique idiopathique : sujet jeune,
évolution très capricieuse, due à une réentrée dans la région du noeud
auriculo-ventriculaire. |
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Syndrome de Wolf-Parkinson-White. Les crises de tachycardie
paroxystique sont fréquentes. Le faisceau de Kent est parcouru de façon
rétrograde. Il constitue, avec les voies de conduction normales, une
macro-réentrée. |
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Les tachycardies paroxystiques des différentes
cardiopathies |
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surtout rétrécissement mitral |
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Réflexe vagal : massage du sinus carotidien ; épreuve de
Valsalva, déglutition etc… |
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Stryadine® I.V. en injection rapide (=
ATP) |
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Cédilanide® I.V., une ampoule |
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Choc électrique, stimulation
endocavitaire |
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Prévention : Flécaïne® ou Cipralan® ou Rythmol® ou Cordarone®
ou Isoptine®. |
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Traitement curatif : ablation de la voie lente dans le nœud
auriculo-ventriculaire ou d'un faisceau de KENT, par voie endocavitaire
(radiofréquence). |
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TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE ET FIBRILLATION
AURICULAIRE (F.A.) |
|
Qu'elle soit paroxystique ou permanente, la fibrillation
auriculaire correspond à une dépolarisation anarchique des fibres
auriculaires : |
|
 centres d'hyperexcitabilité |
|
circuits de réentrée qui entretiennent des foyers multiples
de dépolarisation. |
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Les oreillettes deviennent mécaniquement inefficaces :
disparition du remplissage ventriculaire rapide terminal ; apparition d'un
contraste spontané dans l'oreillette gauche, et risque de formation d'un
thrombus dans l'auricule gauche.. |
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Le nœud auriculo-ventriculaire est plus ou moins perméable,
le rythme ventriculaire est donc plus ou moins rapide. |
|
La fibrillation auriculaire survient : |
|
soit lorsque l'oreillette gauche est dilatée (D > 5 cm à
l'écho) ; |
|
soit lorsque les fibres auriculaires sont soumises à une
élévation du taux de thyroxine, du taux de catécholamines ou, inversement,
d'acétylcholine. |
|
La crise de tachyarythmie paroxystique |
|
Rythme cardiaque rapide et irrégulier (entre 160 et 220),
avec angoisse, oppression (parfois douleur angineuse : tachyarythmie
paroxystique anginogène), dyspnée. Rarement syncope en début de
crise. |
|
Fin progressive avec retour du rythme
sinusal. |
|
Parfois, l'arythmie se ralentit, devient chronique. C'est
l'arythmie complète par fibrillation auriculaire. |
|
Les ondes P sont remplacées par des ondulations irrégulières
(400 à 600/mn). |
|
Les complexes QRS sont inéquidistants, inéquipotentiels, le
plus souvent fins, parfois élargis, du type
bloc de branche
(fonctionnel si disparaît avec le ralentissement du cœur), ou du fait d'un
syndrome de Wolf-Parkinson-White. |
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Elles sont identifiées par le contexte clinique et
l'électrocardiogramme, mais surtout par l'échocardiogramme
: |
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Cardiopathies hypertensives ou
coronariennes |
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Péricardites
aiguës (F.A. transitoires), constrictives (F.A.
chronique) |
|
Broncho-pneumopathie aiguë du sujet âgé |
|
Embolies systémiques surtout lors de la régularisation.
Intérêt de l'écho
transœsophagien pour visualiser un thrombus dans l'auricule
gauche. |
|
 Régularisation d'une fibrillation
auriculaire |
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La crise de tachyarythmie paroxystique : |
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une ampoule de Cédilanide® intraveineuse (sauf en cas de
Wolf-Parkinson-White : Cordarone® I.V.) |
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ou bien Tildiem® I.V. en association avec Cordarone®
I.V. |
|
Traitement d'entretien en fonction de
l'étiologie. |
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Régularisation d'une fibrillation auriculaire
chronique |
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La préparation : le traitement
anticoagulant |
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La réduction par traitement médical : |
|
La réduction par choc électrique : 300 à 400 Joules sous
anesthésie générale. Efficacité : 80 à 90 % des cas. |
|
Traitement d'entretien : prévient les rechutes de
fibrillation auriculaire : |
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soit Flécaïne® : 1/2 comprimé à 8 h et 20 h, si la fonction
ventriculaire gauche est bonne et s'il n'existe pas de séquelle
d'infarctus |
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Longacor® : 2 gélules matin et soir |
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Sérécor® : 1 comprimé matin et soir. |
|
soit Rythmodan® à libération prolongée : 1 gélule matin et
soir. |
|
Inconvénients : rétention d'urine en cas d'adénome
prostatique, troubles de l'accommodation. |
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soit Cordarone® ou Cipralan® ou Rythmol® |
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Traitement curatif en cas de Wolf-Parkinson-White : ablation
du faisceau de KENT par voie endocavitaire
(radiofréquence). |
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La fibrillation auriculaire tend à rechuter malgré les
traitements. Lorsqu'elle est installée définitivement : traitement
anticoagulant (antivitamines K) + Digoxine ±
Cordarone® |
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Mouvement circulaire de dépolarisation autour de l'orifice
des veines caves : macro-réentrée, dont la fréquence est de
300/mn. |
|
Aspect
électrocardiographique
: onde F en dents de scie à 300/mn. Négativité prédominante en DII
DIII VF. Pas de retour à la ligne isoélectrique dans ces
dérivations. |
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La fréquence de la réponse ventriculaire est un sous-multiple
de 300 : 150, 100, 75 /mn. |
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La compression carotidienne ralentit la fréquence
ventriculaire et démasque les ondes F. |
|
Signes cliniques : dyspnée d'effort
croissante. |
|
Idiopathique dans 25 % des cas. |
|
Il est indispensable de pratiquer un échocardiogramme
pour rechercher une étiologie; |
|
toujours sous Héparine : 3 jours avant réduction, 3 jours
après. |
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soit Digoxine® 1/2 comprimé 5 jours/7 + Cordarone® 1 comprimé
5 jours/7, |
|
soit choc électrique ; efficacité 100 %. |
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Entretien : Digoxine®, ou Flécaïne®, ou Quinidine® ou
Cordarone®. |
|
On propose, dans les flutters récidivants, une étude
électrophysiologique et un traitement curatif : ablation par
radiofréquence. |
|
Définition : Tachycardie atriale ectopique à 220/mn, avec
bloc variable. Le rythme ventriculaire est autour de
110. |
 |
MALADIE DE L'OREILLETTE OU MALADIE RYTHMIQUE
AURICULAIRE |
|
Définition : alternance de bradycardies sinusales ou non et
de tachycardies supra- ventriculaires. Diagnostic fait facilement par
enregistrement Holter. |
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Symptômes : malaises lipothymiques, vertiges, rarement
syncopes. |
|
Traitement : Pacemaker + antiarythmique. |
|
Traitement des tachycardies supraventriculaires (en dehors
des syndromes de préexcitation), fibrillation auriculaire, flutter
auriculaire, tachycardie sinusale, et chaque fois qu'un ß bloquant de très
courte durée d'action est nécessaire : esmolol I.V.
(Brévibloc®). |
|
Injection I.V. d'une dose de charge de 500 µg/kg/mn en 1 mn,
puis perfusion d'une dose d'entretien de 50 µg/kg/mn, en 4 mn, tant que
l'effet thérapeutique recherché n'est pas atteint. Recommencer en
séquences de 5 mn, en augmentant la dose d'entretien, à chaque séquence,
par palier de 50 µg/kg/mn, sans dépasser 200 µg/kg/mn. |
|
En cas de tachycardie per et post opératoire, même protocole,
mais pouvant aller jusqu'à 300 µg/kg/mn. |
 |
EXTRASYSTOLES
VENTRICULAIRES |
|
Contraction ventriculaire prématurée, correspondant à une
hyperexcitabilité focale. |
|
Impression d'un battement cardiaque manquant, le sujet
percevant l'extrasystole, puis le repos compensateur, enfin la systole
physiologique qui suit. |
|
L'électrocardiogramme
permet de distinguer l'extrasystole
sous forme d'un complexe prématuré, large = 120 ms, non précédé d'une onde
P, et suivi d'un repos compensateur. |
|
 Caractéristiques des extrasystoles ventriculaires et critères de
gravité |
|
répétitives : doublets, triplets, salves |
|
prématurité plus ou moins importante jusqu'aux extrasystoles
R/T. |
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 Signification en fonction du contexte |
|
Extrasystoles du jeune, sur cœur sain,
bénignes |
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Extrasystoles dangereuses : risque de tachycardie
ventriculaire et de fibrillation ventriculaire. |
|
Dysplasie arythmogène du ventricule
droit. |
|
Trouble métabolique sévère, hypokaliémie |
|
Aucun chez le jeune à cœur sain. |
|
Xylocaïne I.V. à la phase aigüe de
l'infarctus |
|
Cordarone® dans les autres étiologies. |
|
TACHYCARDIE
VENTRICULAIRE |
|
Définition : succession de plus de 5 extrasystoles
ventriculaires. |
|
Mécanisme : Foyer ectopique ou réentrée. |
|
Électrocardiogramme (voir chapitre électrocardiogramme) :
|
|
Tachycardie à 180/mn, à complexes larges, régulière. Ondes P
dissociées plus lentes que les QRS, captures, fusions. |
|
Clinique, évolution : début rarement perçu, malaise, parfois
douleur angineuse, œdème aigu du poumon ou syncope. |
|
Infarctus à la phase aiguë |
|
Dysplasie arythmogène du ventricule droit
|
|
Les fibres myocardiques du ventricule droit sont remplacées
par de la fibrose et une surcharge lipidique, réalisant ainsi des îlots
qui dissocient les fibres myocardiques restantes. |
|
Cela facilite le phénomène de réentrée, et donc de
tachycardie ventriculaire, et parfois même de mort subite.
|
|
Sur l'électrocardiogramme,
on peut distinguer parfois à la fin de QRS, un accident de faible voltage,
visible en V 1, appelé onde epsilon. |
|
Lorsque cette onde n'est pas visible elle peut apparaître
avec un électrocardiogramme
de grande amplification, sous forme de potentiels
tardifs. |
|
 Évolution, le plus souvent grave, pouvant se dégrader en
fibrillation ventriculaire. Le pronostic dépend de l'état du
myocarde. |
|
Une fois le rythme sinusal rétabli, la récidive est prévenue
par : Xylocaïne®, puis Cordarone® : 2 comprimés par jours, 5 jours/7 ou
Flécaïne® ou Sotalex®. |
|
En fonction de la gravité des crises (syncopales), de la
présence de potentiels tardifs et de l'exploration endocavitaire, un
défibrillateur intra-corporel peut être indiqué. |
|
Forme particulière de tachycardie ventriculaire spontanément
résolutive et récidivante. |
|
Bradycardies d'origine médicamenteuse |
|
Hypokaliémies avec allongement de QT et QU
(diurétiques). |
|
Surcharges médicamenteuses |
|
Quinidine : Longacor® ou Sérécor® |
|
Disopyramide : Rythmodan® |
|
QT long congénital avec ou sans
surdi-mutité. |
|
Exceptionnelles torsades de pointe idiopathiques avec QT
normal. |
|
Entraînement électrosystolique rapide |
|
Surcharge systématique en potassium +
Soludactone® |
|
Arrêt des médicaments responsables. |
|
FIBRILLATION
VENTRICULAIRE |
|
Clinique : Arrêt cardio-respiratoire avec syncope, puis
apnée, convulsions, incontinence sphinctérienne. La mort survient si la
fibrillation ventriculaire n'est pas traitée dans les trois minutes qui
suivent le début. |
|
En cas de récidives sur cardiopathie chronique, discuter un
défibrillateur intracorporel. |
 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES
|
|
Il s'agit soit d'une bradycardie extrême < 20/minute, soit
d'une pause ventriculaire complète, soit d'une torsade de
pointe. |
|
La syncope à l'emporte pièce survient pour un arrêt
circulatoire supérieur à 10 secondes. Sans prodrome, le malade pâlit, perd
connaissance et tombe. La reprise de conscience est rapide et complète,
précédée d'une rubéfaction du visage. Aucune amnésie
rétrograde. |
|
Les équivalents mineurs : malaise, impression de tête vide,
voile noir devant les yeux, le malade pâlit puis tout rentre dans l'ordre
en 1 à 2 secondes. |
|
Si l'arrêt circulatoire excède 30 secondes, le malade se
cyanose, des mouvements convulsifs apparaissent, avec perte des urines,
mais sans morsure de langue. Puis état de mort apparente.
|
|
Le traitement doit intervenir en moins de 3
minutes. |
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Blocs cardiaques chroniques |
|
Myocardiopathies,
tumeurs du cœur, hémopathies, hémochromatose, BBS, amylose, maladie de
Steinert, myopathies, spondylarthrite ankylosante, maladie de Chagas. Bloc
post-chirurgie à cœur ouvert. |
|
Isolés, longtemps bien tolérés (20 ou 30
ans) |
|
Infarctus
diaphragmatique, bloc
sus-hisien, rythme d'échappement assez rapide (45-50/minute), QRS fin.
Syncope possible lors de son installation. Ne nécessite pas un
entraînement électrosystolique temporaire. |
|
Rhumatisme articulaire aigu |
|
Entraînement électrosystolique
temporaire. |
|
Traitement de fond du bloc auriculo-ventriculaire chronique :
|
|
Mise en place d'un stimulateur
intracorporel. |
| SYNTHESE ET COMMENTAIRES : TROUBLES DU RYTHME ET DE LA
CONDUCTION |
|
LES EXTRASYSTOLES |
|
Les extrasystoles correspondent à une dépolarisation myocardique
prématurée ; elles sont soit : |
|
Extrasystoles auriculaires : |
|
parfois négative en DII, DIII, aVF |
|
suivie d'un QRS en général normal |
|
parfois non suivie de QRS si trop prématurée (onde P
bloquée) |
|
Les extrasystoles auriculaires peuvent être bénignes sur coeur
sain. Lorsqu'elles relèvent des étiologies suivantes, elles précèdent
souvent un passage en fibrillation auriculaire : |
|
Les extrasystoles ventriculaires peuvent être classées par ordre
de gravité croissante : |
|
polymorphes fréquentes ou en salve |
|
Les extrasystoles ventriculaires peuvent être idiopathiques et
bénignes sur coeur sain. Mais elles peuvent aussi relever des étiologies
suivantes : |
|
cardiopathies ischémique : Infarctus à la phase aiguë, anévrisme
post infarctus, angor |
|
dysplasie arythmogène du ventricule droit |
|
LES TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES
|
|
La crise de tachycardie paroxystique supraventriculaire se
caractérise par : |
|
un rythme régulier à 180/mn |
|
une durée de quelques minutes à quelques
heures |
|
La tachycardie paroxystique supraventriculaire est
: |
|
soit idiopathique bénigne du jeune |
|
soit due à un syndrome de Wolff Parkinson
White |
|
soit symptomatique d'un RM |
|
soit d'une hyperthyroïdie |
|
Le traitement d'une tachycardie paroxystique supraventriculaire
fait appel à : |
|
la compression du sinus carotidien |
|
l'injection I.V. rapide de Stryadine® |
|
l'injection de Cédilanide® (1 ampoule) |
|
la Cordarone® en perfusion |
|
La tachycardie paroxystique se caractérise par
: |
|
un rythme rapide et irrégulier (160-220) |
|
parfois une douleur angineuse |
|
Citer les huit étiologies des tachyarythmies paroxystiques et de
l'arythmie complète par fibrillation auriculaire. |
|
La régularisation d'une fibrillation auriculaire chronique est
indiquée si : |
|
la fibrillation auriculaire est récente (< 1
an) |
|
le coeur est de volume normal |
|
le diamètre de l'oreillette gauche < 5 cm |
|
première réduction ou deuxième rechute |
|
La régularisation d'une fibrillation auriculaire est
contre-indiquée si : |
|
fibrillation auriculaire ancienne (> 1 an) |
|
le diamètre de l'oreillette gauche > 5 cm |
|
rechute après trois tentatives de réduction |
|
absence de traitement anticoagulant |
|
hyperthyroïdie en évolution |
|
thrombus dans l'oreillette gauche |
|
Connaître les modalités d'une régularisation d'une arythmie
complète par fibrillation auriculaire et le traitement préventif des
rechutes. |
|
La fréquence ventriculaire, en cas de flutter auriculaire, est
régulière à : |
|
Commentaires : La fréquence du flutter auriculaire est de 300 :
la réponse ventriculaire est du type 2/1 = 150, 3/1 = 100, 4/1 = 75, 5/1 =
50. |
|
Connaître les définitions et traitement du flutter auriculaire,
tachysystolie auriculaire, maladie de l'oreillette. |
|
Citer les étiologies cardiaques des embolies artérielle
systémiques : |
|
Infarctus myocardique à la phase aiguë |
|
Anévrisme ventriculaire gauche |
|
Myxome de l'O.G. et du V.G. |
|
Prothèse valvulaire mécanique |
|
Anévrysme du septum interauriculaire |
|
LES TROUBLES DE L'EXCITABILITÉ
VENTRICULAIRE |
|
Les étiologies des tachycardies ventriculaires sont les suivantes
: |
|
infarctus myocardique à la phase aiguë ou
chronique |
|
dysplasie arythmogène du ventricule droit |
|
intoxication digitalique ou antiarythmique de classe
I |
|
Savoir qu'une syncope survenant à distance d'un infarctus
myocardique (quelques années) est due, dans 90 % des cas, à une
tachycardie ventriculaire. |
|
Les torsades de pointes sont responsables de syncopes. Elles sont
secondaires à : |
|
une surcharge médicamenteuse: Quinidine®,
Bépridil® |
|
Le traitement des torsades de pointe associe
: |
|
un entraînement électrosystolique |
|
une recharge en potassium et magnésium |
|
arrêt des médicaments responsables |
|
La dysplasie arythmogène du ventricule droit regroupe les
troubles suivants : |
|
tachycardies ventriculaires avec risque de mort
subite |
|
plage de fibrose dans la paroi libre du ventricule
droit |
|
surchage lipidique dans la paroi ventriculaire
droite. |
|
LES BLOCS
AURICULO-VENTRICULAIRES |
|
Connaître les symptômes du bloc
auriculo-ventriculaire. |
|
Les blocs auriculo-ventriculaires chroniques peuvent être
: |
|
secondaires à une insuffisance coronarienne
chronique |
|
secondaires à une cardiopathie valvulaire aortique (RA
calcifié) |
|
secondaires à une maladie générale |
|
Les blocs auriculo-ventriculaires aigus sont secondaires à
: |
|
un infarctus myocardique inférieur à la phase aiguë (bloc sus
Hisien, bénin) |
|
un infarctus myocardique antérieur à la phase aiguë (bloc
sous-hisien, grave) |
|
rhumatisme articulaire aigu, diphtérie |
|
