Q4

Les insuffisances mitrales
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/TDMCorpus/Q4.html
B. Denis
1 : L'insuffisance mitrale rhumatismale

1.1 : Anatomie

* Lésions valvulaires : elles prédominent sur la petite valve qui est rétractée ; ses cordages sont raccourcis, épaissis, fusionnés. Calcifications très limitées.

* Dilatation de l'anneau pratiquement constante

* Oreillette gauche dilatée avec une jet lésion. Thromboses rares.

* Ventricule gauche dilaté. Hypertrophie modérée.

1.2 : Physiopathologie

1.2.1 : En amont : le reflux sanguin dans l'oreillette gauche s'accompagne d'une élévation de pression, surtout en fin de systole : onde "V".

Au cours de l'évolution, la dilatation auriculaire gauche progressive amortit l'onde "V" et la pression pulmonaire est peu élevée.

1.2.2 : En aval : le ventricule gauche est soumis à une surcharge volumétrique protodiastolique ; cette surcharge est compensée par l'augmentation du volume systolique total, sans augmentation des besoins énergétiques. La dilatation de l'anneau accompagne celle du ventricule gauche ; l'insuffisance mitrale s'aggrave et l'insuffisance cardiaque apparait d'abord gauche, puis congestive.

1.3 : Clinique et examens paracliniques

1.3.1 : Palpation : parfois frémissement systolique.

1.3.2 : Auscultation :

* Souffle holosystolique de pointe bien entendu en décubitus latéral gauche.

* Irradiation axillaire

* Le plus souvent, en jet de vapeur, rarement rude ou musical.

* B1 atténué

* B3 suivi d'un court roulement dans les insuffisances mitrales importantes.

1.3.3 : Phonomécanogrammes

1.3.4 : Electrocardiogramme

Hypertrophie auriculaire gauche et hypertrophie ventriculaire gauche, avec surcharge du type diastolique (voir électrocardiogramme).

La fibrillation auriculaire est inconstante.

1.3.5 : Radiographie : hypertrophie ventriculaire gauche et hypertrophie auriculaire gauche.

1.3.6 : Echocardiogramme et Doppler

1.3.7 : Hémodynamique

* Le cathétérisme droit : présence d'une onde "v" ample en forme de tente qui peut atteindre ou dépasser 40 mmHg

* L'angiocardiographie gauche montre le reflux VG --> OG et permet de quantifier l'insuffisance mitrale.

1.4 : Evolution et complications

1.4.1 : Une insuffisance mitrale modérée peut être tolérée toute la vie, sans complication sérieuse.

1.4.2 : Une insuffisance mitrale importante se complique :

* d'insufisance ventriculaire gauche

* d'insuffisance ventriculaire droite d'emblée dans 10% des cas.

1.4.3 : La fibrillation auriculaire aggrave l'insuffisance cardiaque.

1.4.4 : Greffe d'une endocardite infectieuse

2 : Le prolapsus mitral : syndrome de BARLOW

2.1 : Anatomie

Dégénérescence myxomateuse des valves. Le tissu valvulaire est trop abondant : ballonisation, valve en parachute. Cordages distendus, amincis.

2.2 : Auscultation

On entend de façon isolée ou associée :

* Le click mésotélésystolique, haute fréquence, parfois multiple.

* Le souffle télésystolique entre le click et B2, en jet de vapeur, parfois musical.

* Plus rarement, souffle holosystolique à renforcement télésystolique.

2.3 : Echocardiographie + Doppler

* Mouvement postérieur télésystolique de la petite valve mitrale "image en cuillère".

* Image en hamac systolique, en cas de prolapsus holosystolique.

2.4 : Autres examens

* Radiographie thoracique normale

* Electrocardiogramme souvent pathologique. T négatif en D II D III VF. Extrasystoles auriculaires, fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires.

2.5 : Symptomes, évolution, complications

2.5.1 : Très souvent, asymptomatique. Parfois, douleurs thoraciques atypiques : précordiales à type de piqûre ou gène durant plusieurs heures. Troubles du rythme : extrasystoles, tachyarythmie paroxystique, tachycardie paroxystique.

2.5.2 : Evolution

* Bénigne dans la majorité des cas

* Rupture de cordage possible

* Endocardite infectieuse très rare.

* Mortalité exceptionnelle (mort subite).

3 : L'insuffisance mitrale par rupture de cordage

3.1 : Etiologies

* Spontanée chez le sujet âgé

* Endocardite infectieuse

* Prolapsus mitral

* Rhumatisme articulaire aigu, traumatisme, rares.

3.2 : Signes fonctionnels

* Bonne tolérance puis dyspnée progressivement croissante dans la moitié des cas.

* Syndrome de rupture dans l'autre moitié des cas : dyspnée aigue, oedème aigu du poumon, trouble du rythme (tachyarythmie paroxystique), parfois douleurs thoraciques.

3.3 : Auscultation

* Souffle holosystolique intense, à maximum mésosystolique, frémissant, à irradiation axillaire et latérosternale gauche jusqu'à la base.

* B4.

* Le phonocardiogramme montre un souffle holosystolique à maximum mésosystolique. Grande onde "a" sur l'apexogramme.

3.4 : L'échocardiogramme + Doppler

Echos anormaux dans l'oreillette gauche, au cours de la systole dûs à l'éversion d'une valve. Autres anomalies en rapport avec l'étiologie (prolapsus, endocardite infectieuse).

3.5 : Hémodynamique, angiographie

* Onde"v" capillaire, très ample, supérieure à 40 mmHg : insuffisance mitrale aigue.

* Reflux massif du produit de contraste dans l'oreillette gauche sur la cinéangiographie.

3.6 : L'électrocardiogramme et le volume cardiaque sont souvent normaux.

3.7 : Evolution

Stabilisation parfois de longue durée, ou insuffisance cardiaque, avec poussées correspondant à des ruptures itératives.

4 : Autres étiologies de l'insuffisance mitrale

4.1 : Endocardite infectieuse : Ulcération, perforation de valve ou rupture de cordage.

4.2 : Infarctus du myocarde : Ischémie du pilier postérieur

4.3 : Congénitale : Fente mitrale de l'ostium primum.

4.4 : Insuffisance mitrale de la myocardiopathie obstructive

4.5 : Insuffisance mitrale post commissurotomie

5 : Le traitement médical des insuffisances mitrales

5.1 : Dans les formes tolérées : hygiène de vie, régime peu salé, prévention de l'endocardite infectieuse (voir endocardite infectieuse). Aucun traitement.

5.2 : Dans le formes symptomatiques : traitement curatif et préventif des troubles du rythme. En principe, pas de traitement digitalo-diurétique au long cours, sauf s'il existe une contre-indication opératoire. Effet très favorable des vasodilateurs artériels ou mixtes.

6 : Traitement chirurgical

Remplacement valvulaire : le plus souvent, prothèse mécanique. Indication : augmentation du volume cardiaque, troubles fonctionnels gênants en l'absence de tout traitement médical.

Références

* Aide mémoire de sémiologie et de pathologie cardiovasculaires B. DENIS - 1989

* Objectifs de sémiologie et de pathologie cardiovasculaires. QCM et questions de synthèse B. DENIS - 1991

* Cardiologie. J. DI MATTEO, A. VACHERON, Ed. Expansion Scientifique Française - 1987

* Médicaments en pathologie cardio-vasculaire. C. LIBERSA, J. CARON Ed. Masson - 1990

* Aide mémoire de rythmologie. E. SLAMA, G. MOTTE Ed. Flammarion - 1987

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