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L'étude Val-HeFT
Pr Guillaume Jondeau hôpital Ambroise-Paré, Boulogne

En résumé
Les AT-II sont logiques en cas d'intolérance aux IEC chez les patients en insuffisance cardiaque restant symptomatiques sous IEC, et diurétiques qui ne tolèrent pas les bêta-bloquants. Il ne faut pas les utiliser chez ceux qui reçoivent, ou sont susceptibles de recevoir, un bêta-bloquant, le traitement le plus efficace aujourd'hui sur la survie.

L'étude Val-HeFT apporte de nouvelles données sur IEC et sartans : dans cet essai, les patients étaient en classe II ou III de la NYHA (insuffisance cardiaque modérée), avec une fraction d'éjection inférieure à 40 % (26 % en moyenne) ou une dilatation ventriculaire (diamètre diastolique ventriculaire gauche supérieur à 29mm/m2).
Les patients (5000) étaient randomisés pour recevoir du valsartan à la dose de 320 mg (c'est-à-dire une très forte dose) atteinte progressivement ou du placebo.
Chose intéressante, les patients devaient recevoir un IEC et 93 % des patients inclus dans l'étude en recevaient effectivement, à une dose correcte (18 mg d'énalapril en moyenne, par exemple).

Voir également l'étude CHARM Candesartan in Heart Failure [Lire]

Et les résultats peuvent être interprétés selon l'humeur :
  • l'étude est négative sur le critère principal, la mortalité n'est pas améliorée (ni aggravée) par l'adjonction de valsartan à forte dose.

  • le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été diminué de 27 %, ce qui permet d'obtenir une diminution significative (mais moins importante, de l'ordre de 17 %) du critère combiné morbi-mortalité.
Comment considérer les résultats ?

Comme une étude négative indiquant que les IEC sont les traitements de choix et que les AT-II n'apportent rien de plus ou comme une étude indiquant que l'adjonction des AT-II permet de diminuer les hospitalisations et probablement d'améliorer la qualité de vie ?

L'étude des sous-groupes est très instructive

Si 93 % des patients recevaient des sartans, c'est que 7 % n'en recevaient pas. Le bénéfice en termes de mortalité et de morbi-mortalité est très net chez les patients qui ne reçoivent pas d'IEC malgré leur petit nombre.
L'intérêt de l'addition des AT-II, en cas de traitement par IEC, est moins net (pas d'effet sur la mortalité et effet limite sur la morbi-mortalité).

Dans cette étude, 35 % des patients recevaient des bêta-bloquants et 65 % n'en recevaient pas. Les patients qui recevaient un bêta-bloquant n'ont pas tiré bénéfice des AT-II, bien au contraire : la mortalité était augmentée et le critère combiné était également plutôt augmenté. Les résultats inverses étaient obtenus chez les patients ne recevant pas de bêta-bloquant.

Les AT-II peuvent être utiles en cas d'intolérance aux IEC

Toujours préférer les bêta-bloquants aux AT-II Le bénéfice des bêta-bloquants.est parfaitement établi chez les insuffisants cardiaques, dont ils diminuent la mortalité de 34 % ! Il est donc clair qu'il faut préférer un bêta-bloquant à un AT-II chez les patients en insuffisance cardiaque et que l'on n'a pas le droit de priver d'un tel bénéfice, sans de bonnes raisons, une personne dont on a la charge.

Mais en cas d'intolérance aux bêta-bloquants ?
Alors l'état du patient est souvent grave, et l'étude Val-HeFT indique que, dans le but de limiter les hospitalisations, on peut proposer d'associer IEC et AT-II sans trop de risque (mais en surveillant, bien sûr, étroitement la fonction rénale et la kaliémie).
Cela étant, les patients de l'étude Val-HeFT étaient peu sévères et ils n'avaient probablement pas reçu de bêta-bloquants parce que les habitudes n'étaient pas encore prises.

Une autre étude réalisée chez des patients très sévères a également montré que l'association IEC et AT-II permettait d'améliorer la symptomatologie par rapport aux IEC seuls et de diminuer la dose de diurétiques. Il semble licite de proposer d'associer un IEC et un AT-II chez des patients graves, qui ne tolèrent pas les bêta-bloquants malgré un essai réel, s'ils restent très symptomatiques. Ceci n'est pas une indication reconnue par une AMM et ne peut se concevoir que sous surveillance très étroite.

Doit-on adjoindre un AT-II aux patients qui tolèrent IEC et bêta-bloquants ?

La réponse aujourd'hui est non, du fait de la compliance du patient au traitement : IEC, bêta-bloquants, diurétiques, souvent aspirine et statines... Cela commence à ressembler à une pharmacie.
Par ailleurs, on peut penser que la tolérance de tous ces hypotenseurs risque de ne pas être excellente. Surtout, les études réalisées avec les AT-II indiquent que ce groupe de patients est aggravé par les AT-II.
Dans ELITE II, le bénéfice du captopril par rapport au losartan était surtout net chez les patients recevant un bêta-bloquant, et dans Val-HeFT, l'adjonction de valsartan augmentait la mortalité chez les patients sous bêta-bloquants. Alors, pourquoi chercher les complications ?

CONCLUSION

Les AT-II sont logiques en cas d'intolérance aux IEC chez les patients en insuffisance cardiaque restant symptomatiques sous IEC, et diurétiques qui ne tolèrent pas les bêta-bloquants. Il ne faut pas les utiliser chez ceux qui reçoivent, ou sont susceptibles de recevoir, un bêta-bloquant, le traitement le plus efficace aujourd'hui sur la survie.

ABSTRACT CARDIO numéro 378 page 10 - 1346 mots.
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