INSUFFISANCE CARDIAQUE
Stratégie thérapeutique en 2001

Depuis le traitement digitalo-diurétique-régime désodé, le traitement de l'insuffisance cardiaque a évolué...

  • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont devenus le médicament de première intension car ils améliorent les symptômes mais ont également démontré une diminution de la mortalité. Les posologies initiales sont faibles aprés controle de la kaliémie et augmentées progressivement.
    Selon les résultats de l'enquête européenne de pratiques, les IEC sont prescrits chez 60% des patients français mais malheureusement à des doses trop faibles. L'amélioration des patients passe par des prescritions d'IEC à forte dose et la baisse de la TA ne doit pas faire diminuer les doses si elle est asymtomatique (Pr Y. Juillère, responsable du groupe Insuffisance cardiaque à la Société française de cardiologie)
    L'accent doit également être mis sur l'éducation du patient qui doit connaitre les signes d'alerte et la gestion des médicaments.

    Chez les patients porteurs d'une dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique, ils réduisent la mortalité et empêchent la constitution d'une IC clinique.

  • Les antagonistes de l'angiotensine II ont montré dans les ELITE I et II versus captopril une action équivalente et synergique avec les diurétiques. Leur place demande encore à être précisée. Pour le moment, les AAII sont une alternative chez les patients développant des effets secondaires sous IEC.
    Valsartan Heart Failure Trial Cohn J et coll. : N Engl J Med 2001; 345: 1667-75.
    5010 patients souffrant d’une insuffisance cardiaque de classe II à IV (NYHA), et recevant un traitement classique jugé optimal (IEC, 93% et 35 % un béta-bloquant) ont été randomisés en double aveugle en deux groupe l’un recevant 160 mg de valsartan 2 fois par jour et l’autre un placebo. La durée moyenne de suivi a été de 23 mois.
  • Il n’y a eu aucune différence de mortalité entre les deux groupes (19,7 % dans le groupe valsartan contre 19,4 % dans le groupe placebo).
  • Le traitement par AAII a toutefois apporté des avantages significatifs :
    1/ Diminution de la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (13,8 % contre 18,2 % sous placebo ; P<0,001) ;
    2/ Amélioration de la classe NYHA, de la fraction d’éjection, des signes cliniques et de la qualité de vie.
    Ces résultats paraissent un peu contradictoires mais une analyse des résultats en fonction du traitement initial apporte un début de réponse.
    En effet le valsartan a eu un effet favorable statistiquement significatif sur la mortalité et la morbidité chez les patients recevant initialement un IEC ou un béta-bloqueur mais un effet délétère chez les malades sous IEC et béta-bloqueur. Les causes de cette aggravation sous la tri-thérapie ne sont pas élucidées mais l’association IEC, béta-bloquant et AAII est pour le moment contre-indiquée dans l’insuffisance cardiaque

  • Les diurétiques de l'anse en luttant contre la rétention hydrosodée restent indiqués mais ils nécéssitent une surveillance biologique régulière. En cas de réponse insuffisante, il a été proposé d'associer des diurétiques thiazidiques si la fonction rénale le permet.

  • La spironoloactone à faible dose (25 à 50 mg) a montré un bénéfice sur la mortalité dans l'insuffisance cardiaque sévère (stades III et IV) en association avec un IEC (Etude Rales : baisse de 30% de la mortalité et des hospitalisations). La surveillance de la kalièmie et de la fonction rénale sera particulièrement nécessaire (www.crsfa.ulaval.ca) ou bien [Ici, sur Esculape]

  • Les digitaliques sont efficaces en cas de FA. Pour les patients en rythme sinusal, ils améliorent indiscutablement la tolérance à l'effort et diminuent le nombre d'hospitalisation pour OAP mais au prix d'un risque accru de troubles du rythme (et de mortalité..)

  • Les bêta-bloquants ont été longtemps contre-indiqués. Ils sont désormais le deuxième traitement (en association avec les IEC et/ou les diurétiques) et sont généralement cliniquement trés bien tolérés s'ils sont introduits à doses trés progressives et par palier de 15 jours.
    Ils augmentent la fraction d'éjection en réduisant les pressions dans le ventricule gauche. Le bénéfice sur la mortalité a été démontré pour le bisoprolol, le métoprolol et le carvédilol. Selon l'étude Mérit-hf portant sur des patients au stade II et III (cf infra) , ils réduisent la mortalité globale de 34%, les morts subites de 41% et les décès liés à des complications de l'insuffisance cardiaque de 49%. L'étude Copernicus devrait étendre l'indication au stade IV (cf infra). Ces bénéfices se sont pas démontrés chez les sujets de plus de 70 ans.

  • Carvédilol.
    Une équipe a repris les données de l’étude « US Carvedilol Heart Failure » pour étudier les patients en AC/FA. Elle a retenu 1094 patients qui devaient répondre aux 2 critères suivants : être à plus de 3 mois des derniers symptômes d’IC et avoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FE) = 0,35. Ils ont été randomisés en 2 groupes : 1 groupe placebo et 1 carvedilol.
    La mise sous carvédilol a été associée avec une augmentation significative de la FE qui est passée de 23% à 33% alors qu’elle n’est passée que de 24% à 27% dans le groupe contrôle (p=0,001). L’état physique moyen estimé s’est amélioré chez un nombre significativement plus élevé de patients dans le groupe carvédilol (71% contre 48% dans le groupe placebo, p=0,025). Enfin, l’objectif combiné décès et hospitalisations pour IC a tendance à avoir été moins souvent atteint dans le groupe traitement (7% contre 19% dans le groupe placebo, risque relatif 0,35 ; intervalle de confiance [0,12 ; 1,02], p=0,055). (Joglar JA et coll. : Am Heart J 2001; 142 : 498-501..)

  • Les nitrés améliorent la tolérance à l'effort et restent utiles quand la gêne persiste malgré un traitement optimum.

  • Les antiarythmiques augmentent la mortalité globale (classeIC) et ne paraissent plus indiqués à l'exception de l'amiodarone qui dans l'étude GESICA a montré son intérêt ( 300 mg/J) dans l'IC congestive sevère en diminuant les morts subites ( probablement par trouble du rythme ) et le nombre d'hospitalisation

  • Faut-il associer plus systématiquement un antiagrégant plaquettaire type aspirine ?
    Le oui semble être la réponse. En effet, les épisodes de troubles du rythme même asymptomatique sont une complication ( outre l'IDM) fréquente

  • Le régime sans sel reste important mais ne doit pas être trop strict (sauf stade IV) et ne pas induire une dénutrition en particulier chez la personne agée.
    Il suffit généralement de trés modérément saler lors de la cuisson et de fournir au patient une liste d'aliments riches en sel. Les épices, sels de regime peuvent être utilisés.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE
STADE I
---- Aucune limitation des activités physiques
---- Ni dyspnée ni fatigue lors des activités de la vie courante
STADE II
---- Limitation modérée des activités physiques
---- Gêne lors des activités physiques importantes
Pas de gêne au repos
STADE III
---- Limitation franche des activités physiques
---- Gêne lors des activités, même modrées, de la vie courante
---- Pas de gêne au repos
STADE IV
---- Incapacité d'effectuer la plupart des activités de la vie courante sans une gêne importante
---- Gêne au repos
Informations complémentaires
L'utilisation des bêtabloquants dans le traitement de l'insuffisance cardiaque est encore assez récente. Les bêtabloquants améliorent la fraction d'éjection et s'opposent au remodelage.
L'un des grands problèmes de l'insuffisance cardiaque n'est pas uniquement la décompensation, mais également le risque de mort subite. Ce dernier augmente avec la classe NYHA, a rappelé le Dr Finn Waagstein.
Le carvédilol et le métoprolol sont très efficaces ; ils réduisent de 34% la mortalité et le nombre d'hospitalisations chez les patients classés NYHA II et III. Les effets indésirables tant redoutés, la bradycardie et l'hypotension, surviennent dans moins de 1 % des cas

Les conclusions de l'étude de mortalité ELITE II sont sans équivoque : les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) restent le traitement de choix de l'insuffisance cardiaque. Les antagonistes de l'angiotensine II sont l'alternative thérapeutique à proposer aux patients présentant une intolérance aux IEC ou chez qui ils sont contre-indiqués.

- La raison du retour sur le devant de la scène de la spironolactone, une molécule connue de longue date, est la découverte récente du rôle important joué par l'aldostérone dans la physiopathologie de l'insuffisance cardiaque. En général, les mécanismes responsables de l'issue fatale dans l'insuffisance cardiaque sont les altérations de l'endothélium coronarien, les pertes de potassium et de magnésium ainsi que la fibrose du myocarde. L'aldostérone est impliquée dans ces trois mécanismes. L'inhibition de son action sur ses propres récepteurs améliore le pronostic.
L'hypothèse selon laquelle l'aldostérone joue un rôle important dans la physiopathologie de l'insuffisance cardiaque sévère a récemment été confirmée par l'étude RALES. Au cours de cette étude, une diminution sensible de la mortalité et de la morbidité liées à l'insuffisance cardiaque a été observée sous traitement par la spironolactone, un inhibiteur des récepteurs de l'aldostérone, associée au traitement standard.
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