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L'Insuffisance Cardiaque en 2002
A partir d'une communication de l' Académie Nationale de Médecine
Paris le 15 janvier 2002
Rédacteur : Dr Françoise Girard

L'insuffisance cardiaque est un état physiopathologique où une anomalie de la fonction cardiaque entraîne une défaillance de la pompe qui devient incapable d'assurer un débit sanguin compatible avec les nécessités métaboliques de l'organisme.

On estime à 500 000 le nombre des insuffisants cardiaques français. Ils sont responsables de 150 000 hospitalisations et restent hospitalisés en moyenne 10,7 jours. Cela représente 1% du budget santé, 15% dédiés aux soins ambulatoires et 85 aux dépenses hospitalières... Une incidence croissante est à prévoir par le vieillissement de la population et surtout majoritairement par l'augmentation d'espérance de vie des sujets ayant présenté un infarctus du myocarde, ou des hypertendus, dont les effets secondaires délétères n'ont pas été gommés.

Au travers des enquêtes, deux causes prédominent, la maladie coronaire (36 à 46 % des cas) et l'HTA (44%), parfois intriquée avec la précédente. C'est dire l'intérêt de la prévention primaire (tabac, diabète, obésité, hyperlipidémies) et de la prise en compte de facteurs aggravants.

Le diagnostic de l'IC doit être amélioré, cliniquement difficile, on regrette le manque d'accessibilité à l'échographie cardiaque et l'on espère beaucoup du marqueur BNP (Brain Natriuretic Peptide) dont la sensibilité de 93% et la spécificité de 90% devraient permettre de poser rapidement un diagnostic de certitude.

Seul le traitement de l' IC chronique par dysfonction systolique est codifié, il repose sur les IEC, puis les diurétiques à la plus faible dose possible puis les béta bloquants que sont le carvédilol, le bisoprolol et bientôt le métoprolol. Ils ont apporté la preuve de leur efficacité en terme de diminution de mortalité, alors que leur prescription en médecin ambulatoire n'est pas optimale.

Voir également
---- Insuffisance cardiaque en 2002 En pratique
---- Insuffisance cardiaque diastolique MAJ

Le pronostic de l' IC reste grave car, à âge égal, il tue plus que les cancers les plus graves que sont le cancer de l'intestin chez l'homme et celui du sein chez la femme.

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Michel Komajda (La Pitié Salpétrière, Service de cardiologie) rappelle que l'IC représente l'étape ultime de nombreuses maladies cardiaques et que les travaux les plus récents ont mis en évidence le rôle des facteur génétiques dans les cardiomyopathies que l'on differencie en formes hypertrophiques et formes dilatées...

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) correspond à une hypertrophie ventriculaire gauche prédominante sur le septum interventriculaire, survenant sans cause connue. Sa prévalence est estimée à 0,2%, les formes familiales représentent au moins 50% des cas

La cardiomyopathie dilatée (CMD) se caractérise par une dilatation du VG associée à une altération de la fonction contractile , c' est là une des premières causes d' IC et première indication de transplantation.
En fait, les formes non familiales de CMD représentent la grande majorité et la recherche des facteurs génétiques impliqués ne fait que commencer. Il est à en attendre une meilleure identification de sujets à risques de développer la maladie ou à haut risque d'aggravation. Mais aussi les perspectives d'une prise en charge plus précoce et plus adaptée, tout comme l'identification des sous groupes de patients répondeurs à diverses classes thérapeutiques, sont autant d'espoirs qui devraient se voir récompenser dans les 10 ans à venir.

La resynchronisation cardiaque par stimulation biventriculaire ===> [Lire]

La thérapie cellulaire
Compte tenu de l'incidence financière et de la fréquence de cette pathologie, la recherche de nouvelles pistes en matière de thérapie cellulaire s'est annoncée rapidement comme inévitable.

Le principe de base (Philippe Menasché, Chirurgie cardiovasculaire B, Bichat) repose sur la recolonisation des cicatrices fibreuses akinétiques post infarctus par des cellules contractiles en souhaitant qu'elles puissent restaurer une certaine fonctionalité chez l'hôte.
Trois biais sont acuellement possibles : la multiplication des cardiomyocytes, la transformation des fibroblastes en cellules contractiles, et, la transplantation de cellules contractiles dans la cicatrice fibreuse, qui parait la plus réaliste.

Deux types de cellules contractiles peuvent être utilisées, les myoblastes squelettiques et les cellules souches de la moelle. Les myoblastes ont l'avantage d'avoir une origine autologue, d'être facilement obtenus en grand nombre, d'avoir une programmation exclusivement myogénique, de présenter une forte résistance à l'ischémie et donc de permettre une amélioration fonctionnelle identique à celle des cellules cardiaques foetales.

Les cellules souches sont attractives car elles peuvent également être utilisées comme autogreffes et leur plasticité leur autorise une différenciation cardiomyogénique et/ou endothéliale. Mais, en fait, il est loin d' être certain qu'elles possèdent le pouvoir de se transformer en véritables cardiomyocytes, ou si c'était le cas, cela ne concernerait qu'une faible sous population et par ailleurs le moment opportun pour leur implantion aurait un rôle fondamental.
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