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Prise en charge de I'Insuffisance cardiaque
à fonction systolique préservée
ou insuffisance cardiaque « diastolique »
chez le sujet âgé.

Dr H. Raybaud - 03/2009 - MAJ 2010
A partir de
l’insuffisance cardiaque « diastolique » chez le sujet âgé.Que faire après un épisode aigu ? D. LOGEART, hôpital Lariboisière, Paris
Algorithme de diagnostic de l'Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée - Pr Y. Juillière - Département de cardiologie, CHU Nancy-Brabois.
Référentiel RESIC

Il s'agit d'une situation clinique banale puisque l'insuffisance cardiaque diastolique survient dans près de la moitié des cas en l’absence d’altération de la FEVG définissant l'insuffisance cardiaque « diastolique ». Elle correspond à un trouble de la relaxation du myocarde.
Il s'agit alors le plus souvent de sujets âgés et volontiers de sexe féminin. Le vieillissement du système cardiovasculaire altèrerait plus profondément la fonction diastolique que systolique.
Revoir :
l'Insuffisance cardiaque distolique ou Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP) [Lire]
Algorithme de diagnostic de l'Insuffisance cardiaque distolique ou Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP= [Lire]
MAJ 2010 : Traitement de l'insuffisance cardiaque diastolique [Lire]

Contrairement à l'insuffisance cardiaque systolique, il n'existe pas encore de consensus pour le traitement de l'IC diastolique.
Néanmoins, deux points forts : l’insuffisance cardiaque et l’hypertension sont habituels.

Certaines maladies du myocarde entraînent également trouble de la relaxation : les cardiomyopathies restrictives, hypertrophiques obstructive et non obstructive, et les cardiomyopathies infiltratives. Cependant une grande majorité des patients insuffisants cardiaques chroniques à fonction systolique conservée n’ont pas de cardiomyopathie identifiée mais présentent une dysfonction diastolique.

L'insuffisance cardiaque sous-entend une rétention hydrosodée patente ou latente.

Cela justifie d'un diurétique. Toute la difficulté est de trouver la bonne dose, en tenant compte :
  • des signes congestifs actuels ;
  • de l'histoire (fréquence des décompensations) ;
  • de la fonction rénale (augmenter les doses proportionnellement à la réduction de clairance)
  • du régime suivi. Cette dose doit être ajustée sur plusieurs consultations en s'aidant d'un contrôle du ionogramme.
L'hypertension artérielle

Dans l'immense majorité, ces patients sont hypertendus et il s’agit souvent d'une HTA sévère. On peut noter que l’HTA et la rigidité artérielle (due à l’HTA et au vieillissement notamment) sont les causes directes de ce type d'insuffisance cardiaque. À défaut de pouvoir agir directement sur la rigidité artérielle, le contrôle tensionnel est un objectif majeur. Un traitement antihypertenseur est donc associé au diurétique, et il s'agit le plus souvent d'une bi ou d’une trithérapie antihypertensive.

Diurétiques
Ils sont donc toujours indiqués dans l'assocation thérapeutique (Diurétiques de l'Anse ou thiazidiques)
Revoir l'étude ALL-HAT [Lire]

Bloqueur du système rénine-angiotensine : IEC - ARA II
Il y a de forts arguments pour prescrire systématiquement un bloqueur du système rénine-angiotensine. La présence d'une coronaropathie et d’un diabète sont ici des arguments supplémentaires. Le traitement est introduit à faibles doses suivant la fonction rénale. On prévoit de revoir rapidement le patient avec un ionogramme pour adapter, augmenter leur dose.
Voir l'étude : I-Preserve (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function) : Après un suivi moyen de 4,5 ans, il n’a pas été noté de différence significative que ce soit sur ce critère primaire (763 vs 742 évènements, p=0,53) ou sur l’ensemble des critères secondaires de jugement.[Lire]

Les inhibiteurs calciques
Ils ont toute leur place. Les bradycardisants doivent être préférés (diltiazem et verapamil)

Les bêtabloquants
Les bêtabloquants peuvent être prescrits notamment s'il existe un angor, une cardiopathie ischémique, une tachycardie et/ou si l'hypertension reste mal contrôlée.
Contrairement à l'insuffisance cardiaque systolique, l'intérêt d'un bêtabloquage systématique n'est pas clairement démontré. Toutefois, l' étude SENIORS apporte des arguments en faveur du nébivolol pour le traitement de l'IC quelle que soit la FEVG. Les autres objectifs : les comorbidités et les facteurs aggravant ou favorisant une décompensation (Voir avis de l'AFSSAPS [Lire] (pdf)

Spironolactone
2012 : "Signal positif pour la spironolactone" [Lire] (Etude ALDO DHF)

Digoxine
Mise au point par le Dr Y. Gouel (http://www.cardioblog.fr)
Il est clair que l'indication princeps de la digoxine est l'insuffisance cardiaque systolique à coeur dilaté et/ou en fibrillation auriculaire. [Lire] L'étude DIG fait référence, mais en dehors des indications qui font concensus, on peut avoir un raisonnement pathogénique compte tenu des propriétés pharmacologiques de la digoxine
---- INOTROPE(+)
---- TONOTROPE(+)
---- CHRONOTROPE(-)
---- BATHMOTOPE(-)

1 et 2 montrent que l'’insuffisance diastolique n'’est pas une très bonne indication de la digoxine car 1 n’est pas utile et 2 n’est pas souhaitable.
Reste l'’effet chronotrope (-) qui peut être utile sur un coeur trop rapide, si les bétabloquants ne suffisent pas et s'il n’y a pas de troubles de conduction A-V, en particulier en cas de FA.
Mais les digitaliques sont moins économes de l'énergie que les Béta bloqueurs qui doivent être privilégiés surtout si il existe un facteur ischémique

Le diabète est très fréquent chez ces patients

Son traitement a quelques spécificités dans l’insuffisance cardiaque. Les biguanides y sont en effet contre-indiqués, de même que les thiazolidinediones. Les sulfamides peuvent être prescrits, même si des effets délétères ont été signalés dans la cardiopathie ischémique. Une insulinothérapie peut être justifiée.

Le passage en FA est une cause fréquente de décompensation ou de découverte

Un traitement par amiodarone peut être prescrit d'emblée après un seul épisode de FA paroxystique [Lire]. Un traitement par AVK est à discuter en fonction de l'âge et du risque hémorragique.
En cas de FA chronique, un soin particulier est apporté au contrôle de la cadence ventriculaire (inhibiteurs calciques à tropisme cardiaque, bêtabloqueurs, digitaliques). [Lire] (HAS 2008)

Coronaropathie
Elle doit être systématiquement recherchée.
En l'absence d'ischémie documentée, il ne semble pas qu'une revascularisation systématique influe favorablement sur les récidives de décompensation.

Les autres mesures
  • Prise en charge précoce des problèmes infectieux. Vaccination antigrippale.
  • Correction d'une éventuelle anémie.
  • Éducation du patient et de son entourage : éviter toute modification thérapeutique intempestive et l'informer sur l'importance d'une surveillance clinique et biologique systématique régulière.
  • Proposer une surveillance de l’HTA par automesure.
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Traitement de l'insuffisance cardiaque diastolique
Octobre 2010 - Source FMC transmise sur MGLIST - références exactes perdues...

Il n'existe toujours pas de consensus.

La dysfonction diastolique est particulièrement fréquente chez les sujets âgés. Environ 50 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë ont une fonction systolique conservée. Le traitement demeure cependant empirique, ces patients étant généralement exclus des grands essais contrôlés. Ainsi, les stratégies thérapeutiques employées dans l'insuffisance cardiaque diastolique sont basées sur des données concernant des petits groupes de patients, des expériences cliniques et des concepts physiopathologiques.
Revoir :
l'Insuffisance cardiaque distolique ou Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP) [Lire]
Algorithme de diagnostic de l'Insuffisance cardiaque distolique ou Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP= [Lire]
Prise en charge de I'Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (Texte de 2009) [Lire]
Les diurétiques, nécessaires en cas de surcharge hydrosodée, doivent être utilises avec prudence pour ne pas baisser excessivement la précharge et réduire ainsi le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque. Une fois la poussée aigue jugulée, leur arrêt est possible.

les dérives nitres,
Pour la même raison, les dérives nitres, s'ils peuvent être utiles en phase aigue de décompensation face a un oedeme aigu du poumon, doivent être utilises avec pondération puis arrêtés.

Les agents bradycardisants, bêtabloquants et inhibiteurs calciques sont utilises pour augmenter la période de remplissage. Leur utilisation reste difficile chez les sujets âges en cas de dysfonction sinusale ou de troubles conductifs auriculo-ventriculaires.

Les medicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone permettent de réduire l'hypertrophie ventriculaire gauche en contrôlant une hypertension artérielle. Dans l'étude CHARM, chez des patients relativement jeunes (âge moyen 67 ans) ayant une insuffisance cardiaque a fonction systolique conservée, un ARA II a diminue la fréquence des rehospitalisations sans réduire la mortalité cardiovasculaire.
Plusieurs essais thérapeutiques sont en cours avec les IEC, les bêta-bloquants et les ARA II.

Le meilleur traitement de l'insuffisance cardiaque diastolique reste préventif :
  • traitement étiologique base sur le contrôle tensionnel chez les hypertendus, la revascularisation coronaire et/ou le traitement anti-ischémique en cas de maladie coronaire, le remplacement valvulaire aortique chez les patients ayant un rétrécissement aortique serre ;
  • la prévention et le traitement rapide des facteurs précipitant de décompensation, notamment des arythmies atriales (FA ++), sont essentiels.
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