Accueil
Recherche
Nouveautés
Email webmaster
Sommaire général
Page précédente
Quelle est la place de la digoxine
dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ?

http://www.bip31.fr/bip/BIP2009,%2016%20suppl1,%201-11.pdf
Professeur Claude Thery (Lille)

NDLR : Il est de bon ton, à l’heure actuelle de dénigrer l’intérêt et la place des digitaliques dans l’insuffisance cardiaque. BIP31.fr a demandé au Professeur Claude Thery de Lille, cardiologue, de rappeler les données de base issues des grands essais cliniques. Nous le remercions vivement de ce texte court, clair, synthétique et si bien argumenté.

La digoxine est donc le seul produit, avec les diurétiques, qui améliore les symptômes, diminue le nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et augmente les possibilités à l'effort, en particulier si la FE est basse, sans diminuer l'espérance de vie. Elle est actuellement certainement très sous-utilisée.

L’efficacité de la digoxine chez les patients en insuffisance cardiaque chronique [Lire], en rythme sinusal, et avec altération de la fonction systolique, repose sur des bases scientifiques solides. Il est utile de rappeler ces faits souvent injustement oubliés. [Etude DIG]

NB NB NB NB
L’efficacité de la digoxine chez les patients en insuffisance cardiaque chronique, en rythme sinusal est indiquée lorsque la fonction systolique est altérée (FEV < 40%)
Dans le cas de l'insuffisance cardiaque diastolique (càd à fonction systolique conservée : FEV normale ou peu diminuée > 45 %) ) la digoxine reste utilisable en cas de FA et/ou de tachycardie. [Lire]

Source: http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4451
La sécurité d'emploi de la digoxine a été évaluée par une revue systématique de la littérature particulièrement exhaustive (1960 - 2014) ayant inclus 52 études, plus de 600 000 patients et 4 millions de patients-années d'observation. La méta-analyse des ECR a montré un effet neutre de la digoxine vs. contrôle (risque relatif 0,99 ; IC 95% : 0,93 - 1,05) en termes de mortalité de toutes causes, contrairement à l'augmentation significative de ce risque notée dans les études observationnelles. Les auteurs interprètent cette contradiction par l'insuffisance du contrôle des biais dans les études observationnelles. Les hospitalisations ont été légèrement moins fréquentes sous digoxine dans tous les types d'études.

Les bêta-bloquants et les IEC améliorent la survie, mais les IEC ont peu d’effets sur les capacités fonctionnelles à l’effort. Quant aux bêta-bloquants, ils les diminuent, au moins de façon transitoire.

A l’inverse, l’étude RADIANCE avait montré que l’arrêt de la digoxine diminuait fortement les possibilités d’effort et augmentait d’un facteur 5 la fréquence d’aggravation de l’insuffisance cardiaque malgré la poursuite des diurétiques et IEC.

La grande étude DIG avait donc tiré au sort (digoxine contre placebo) 6800 patients avec fraction d’éjection (FE) <0,45, recevant par ailleurs diurétiques et IEC. Après un suivi de 3 ans, cette étude a montré que, contrairement aux autres inotropes, la digoxine exerce un effet neutre sur la mortalité globale, avec par ailleurs une diminution significative de 25% de la mortalité par insuffisance cardiaque et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (p<0,001).

Cette diminution est d’autant plus importante que l‘insuffisance cardiaque est plus sévère (classe III ou IV de la NYHA) ou que la FE est basse : diminution de 32% lorsque la FE était < 0,25.
Dans cette étude, la digoxinémie était en moyenne de 0,86 ng/ml.

Il est d’autre part important de souligner le fait que dans toutes les études récentes portant sur le traitement de l’insuffisance cardiaque, les patients étaient très majoritairement sous digoxine : 50 à 92% des patients étaient sous digoxine dans les essais sur les bêta-bloquants, 68 à 94% dans ceux avec les IEC, 50 à 67% avec les ARA 2, et 75% avec la spironolactone.
Tous ces essais ont donc été réalisés « à base de digoxine ».
===========================================

Digoxine dans l'insuffisance cardiaque diastolique
Mise au point par le Dr Y. Gouel (http://www.cardioblog.fr)
Il est clair que l'indication princeps de la digoxine est l'insuffisance cardiaque systolique à coeur dilaté et/ou en fibrillation auriculaire. [Lire] L'étude DIG fait référence, mais en dehors des indications qui font concensus, on peut avoir un raisonnement pathogénique compte tenu des propriétés pharmacologiques de la digoxine
---- INOTROPE(+)
---- TONOTROPE(+)
---- CHRONOTROPE(-)
---- BATHMOTOPE(-)

1 et 2 montrent que l'’insuffisance diastolique n'’est pas une très bonne indication de la digoxine car 1 n’est pas utile et 2 n’est pas souhaitable.
Reste l'’effet chronotrope (-) qui peut être utile sur un coeur trop rapide, si les bétabloquants ne suffisent pas et s'il n’y a pas de troubles de conduction A-V, en particulier en cas de FA.
Mais les digitaliques sont moins économes de l'énergie que les Béta bloqueurs qui doivent être privilégiés surtout si il existe un facteur ischémique
.
Accueil
Recherche
Nouveautés
Email webmaster
Sommaire général
Page précédente