L’adaptation des traitements antihypertenseurs
A partir d'un article du 02/12/2002 par : Xavier GIRERD
L'essai Dickerson, publié dans le Lancet en 1999 avait proposé une classification des classes principales en 2 « paniers thérapeutiques »
Cette étude ne prenait pas en compte les sartans et ont été depuis rajoutés au panier N°1 avec les IEC (Voir étude LIFE Losartan) )
Il avait été été observé une corrélation positive des réponses thérapeutiques entre IEC et Bêtabloquants d'une part, et entre ICA et diurétiques d'autre part, de même que l'absence de corrélation entre les autres paires.

En pratique, les conclusions avaient été que :

• Si l'on constate l'inefficacité d'un produit d'un panier, il convient d'essayer un produit de l'autre panier
• En cas d'effet indésirable d'un produit, il convient de substituer un produit du même panier.
• En cas d'association, il convient de choisir une molécule de chaque panier

En pratique

1. Les familles de médicaments antihypertenseurs sont regroupés dans deux « paniers thérapeutiques » pour un même patient : 2. L’efficacité tensionnelle dépend du « panier thérapeutique » et est comparable pour les médicaments d’une même famille.

3. La tolérance ne dépend pas du « panier thérapeutique » mais de la famille pharmacologique.

Quelle est la stratégie d’utilisation des « paniers thérapeutiques » ?

Rappel : Définition de l'HTA (ANAES)

Après avoir débuté un traitement, le suivi doit s’organiser afin de s’assurer que l’objectif tensionnel est atteint avec une tolérance optimale des thérapeutiques. La première évaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement devra se faire après quatre à huit semaines de traitement

Adaptation du traitement après une première monothérapie

L’adaptation des médicaments antihypertenseurs va se faire en fonction de deux critères : la tolérance du traitement et son efficacité hypotensive

Quatre situations cliniques peuvent se rencontrer:


1. L'objectif tensionnel est atteint et la tolérance du traitement est satisfaisante,
   Ne rien changer, évidemment...
   
   
2. L'objectif tensionnel est atteint mais que la tolérance du traitement n’est pas satisfaisante,
   l’application de la stratégie d’utilisation des « paniers thérapeutiques », conduit à proposer de stopper le traitement en cours et de prescrire un nouveau médicament. Le choix de ce médicament se fera au sein d’une famille pharmacologique différente de celle arrêtée, mais appartenant au même panier thérapeutique que le médicament interrompu.
   
   
3. L’objectif tensionnel n’est pas atteint et la tolérance du traitement n’est pas satisfaisante,
   L’application de la stratégie d’utilisation des « paniers thérapeutiques » conduit à proposer de stopper le traitement en cours et de prescrire un nouveau médicament d’une famille pharmacologique différente de celle stoppée et appartenant à l’autre panier thérapeutique que le médicament stoppé.
   
   
4. L’objectif tensionnel n’est pas atteint mais la tolérance du traitement est satisfaisante,
   L’application de la stratégie d’utilisation des « paniers thérapeutiques » conduit à proposer de poursuivre le traitement en cours et de prescrire un deuxième médicament en association (en accord avec les recommandations de l’ANAES ).
   Le choix de ce deuxième médicament se fera au sein d’une famille pharmacologique différente de celle déjà prescrite et appartenant à l’autre panier thérapeutique que le médicament initial.
   
   La commercialisation de « combinaisons à doses fixées » permettent de simplifier la prescription et l’observance pour un coût financier plus faible.

NB
Faire le choix d’augmenter la dose d’un médicament peut être licite mais impose de connaître les relations dose-effet hypotenseur - risque d'effets secondaires de chaque famille thérapeutique

• Pour les antagonistes calciques, l’efficacité hypotensive est plus grande lorsque l’on augmente la dose, mais les effets secondaires sont plus fréquents aux fortes posologies. La posologie initiale préconisée est celle dont le rapport efficacité/tolérance est le meilleur.
  
  
• Pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les dosages habituels sont suffisants pour obtenir l’effet antihypertenseur maximal. Il n’est donc pas nécessaire d’augmenter la dose unitaire. En revanche, la durée de l’action hypotensive est variable entre les principes actifs. La durée est la plus courte avec le captopril nécessitant au moins une prise toutes les 12 heures et au mieux une prise toutes les 8 heures, alors que les autres IEC prescrits à la dose optimale possèdent une action prolongée sur 24 heures et peuvent être administrés en une prise quotidienne.
  
  
• Pour les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les dosages recommandés pour le début du traitement apportent une réponse qui est proche de la réponse maximale. Toutefois, un doublement de la dose est possible pour tous les médicaments et une efficacité un peu supérieure peut être observée. Habituellement, l’addition d’une faible dose de diurétique produit une baisse de la pression artérielle qui est plus importante qu’une augmentation de la dose du médicament.
  
  
• Pour les diurétiques, il est montré que l’effet hypotenseur existe de façon significative pour la dose de 12,5 mg d’hydrochlorothiazide. Le dosage optimal pour l’effet hypotenseur se situant à 25 mg/j d’hydrochlorothiazide. Comme il a été montré que l’action hypotensive du furosémide prescrit en une prise par jour était habituellement inférieure à celle de l’hydrochlorothiazide, que la tolérance sur le nombre de mictions était meilleur avec l’hydrochlorothiazide et que l’effet hypotenseur des thiazidiques à faible dose était indépendant de son action diurétique, il est conseillé, dans l’hypertension artérielle non compliquée d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale, de choisir initialement un diurétique thiazidique plutôt que le furosémide.
  
  
• Pour les bêtabloquants, il a été montré que des doses plus faibles que celles utilisées pour le traitement de l’angor sont efficaces pour le traitement de l’hypertension artérielle. Depuis quelques années, il est préconisé de débuter un traitement bêtabloquant par des dosages plus faibles. L’augmentation de la posologie pouvant favoriser la survenue d’effets indésirables, il est recommandé l’addition d’une faible dose de diurétique ou d’un antagoniste calcique qui produit une baisse de la pression artérielle qui est habituellement plus importante qu’une augmentation de la dose du bêtabloquant.
  
  
• Pour les antihypertenseurs centraux ou les alphabloquants, l’augmentation de la dose va favoriser l’apparition des effets secondaires. Il est donc préférable de combiner ces traitements à d’autres familles d’antihypertenseurs plutôt que d’augmenter leur dosage.
  
  
• Pour les « associations fixes à faibles doses », les médicaments utilisables pour débuter un traitement antihypertenseur ont une efficacité hypotensive équivalente à celle d’une monothérapie et une très bonne tolérance métabolique du diurétique qui compose ces associations. Si la prescription d’une « association fixe à faibles doses » ne permet pas d’obtenir la réponse hypotensive optimale, il est nécessaire d’augmenter les doses d’au moins un des principes actifs qui constitue l’association. La disposition de différents dosages pour ces associations (des « gammes » thérapeutiques) est un atout en faveur de l’utilisation initiale de ces médicaments.

Comment associer plus de deux médicaments antihypertenseurs ?

Lorsque la combinaison de deux antihypertenseurs qui répondent au choix des « paniers thérapeutiques » ne permet pas d’atteindre l’objectif tensionnel, la stratégie du traitement doit appliquer deux principes :

1. Augmentation du nombre des principes actifs d’antihypertenseurs avec obligatoirement un diurétique thiazidique
   Une association de trois thérapeutiques antithypertensives doit comporter des médicaments de familles différentes avec obligatoirement un diurétique de préférence thiazidique. La dose de diurétique doit comporter au minimum l’équivalent de 12,5 mg d’hydrochlorothiazide. Pour certains patients, la dose de diurétique nécessaire est de 25 mg par jour en une prise quotidienne.
   De façon pratique, il est proposé que la combinaison des antihypertenseurs au-delà de deux médicaments comporte « un médicament du panier 1 et deux médicaments du panier 2 ».
   Ainsi, la prescription standard d’une trithérapie comportera un médicament qui diminue l’activité du système rénine angiotensine (IEC, ARAII, bêtabloquant) associé à un diurétique (de préférence thiazidique) et un antagoniste calcique.
   Les antihypertenseurs centraux et les alphabloquants sont particulièrement indiqués chez les sujets qui nécessitent une combinaison d’antihypertenseurs supérieure à une trithérapie.
   
   
2. Renforcement des mesures diététiques, en particulier restriction sodée à moins de 100 mmol/j et arrêt total de la consommation de boissons alcoolisées.
   Chez un sujet qui n’atteint pas l’objectif tensionnel malgré une association de deux antihypertenseurs, les conseils diététiques doivent être renforcés. La réduction de la consommation de sodium avec l’objectif de ne pas dépasser 100 mmol/j, soit 6 g de NaCl, doit préciser que la cuisine préparée au domicile peut comporter des apports de sel pour la cuisson mais que les aliments ne devront pas être resalés lorsqu’ils sont servis.
   De plus, les aliments qui contiennent du « sel caché » (le fromage, la charcuterie, les plats cuisinés industriels, les conserves, les sauces industrielles) doivent être limités.
   De plus, il est indispensable que la consommation d’alcools forts (apéritifs, digestifs) soit totalement supprimée et que les apports de vin ou de bière soit limités à trois ou quatre verres par jour.
   La mise en œuvre effective de ces mesures diététiques est très souvent un moyen très efficace d’obtenir le contrôle tensionnel sans augmentation du nombre des médicaments antihypertenseurs. Sol application sur le long terme est malheureusement difficile
   
   Rappel ANAES
   
   La définition de l'HTA retenue, comme dans les autres recommandations, est une PAS habituellement > 140 mmHg et/ou une PAD habituellement > 90 mmHg (Accord professionnel fort).
   
   En raison d'un risque cardio-vasculaire plus important à court terme, une PAS > à 180 mmHg et/ou une PAD > à 110 mmHg nécessitent un contrôle précoce et une prise en charge réalisés en quelques jours ou semaines.
   
   En revanche, en raison de la variabilité tensionnelle, la constatation initiale d'une PAS de 140 à 179 mmHg et/ou d'une PAD de 90 à 109 mmHg ne permet pas d'affirmer la permanence de l'HTA.
   
   Seuls les cas d'HTA permanente justifient un traitement permanent.
   
   Avant de confirmer l'indication de traiter, il faut confirmer la permanence de l'HTA par un suivi de 3 à 6 mois, comportant au moins 3 consultations, avec au moins 2 mesures par consultation (Accord professionnel fort).
   
   On doit proposer pendant cette période d'observation des mesures non médicamenteuses d'amélioration de la pression artérielle et des cofacteurs de risque
   
   Le choix du seuil diastolique de 109 mmHg repose sur les critères manométriques d'inclusion dans les principaux essais thérapeutiques de l'HTA de l'adulte jeune.