TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION
Que choisir en 2003 ?

L'étude ALLHATa jeté le trouble dans un domaine où outre la prévention des risques, "the big money" est en jeu...

Sur la base des données disponibles (HOPE, LIFE, ALLHAT et ANBPS2 les diurétiques et les ß-bloquants semblent demeurer appropriés pour le traitement initial de l’HTA essentielle non compliquée et sans facteur de risque associé.

Les médicaments alternatifs sont préférables pour les patients ayant d’autres facteurs de risque coexistants.
  • Les IEC et les sartans sont utiles chez les patients avec diabète, néphropathie ou insuffisance cardiaque congestive (bien que les ß-bloquants et les diurétiques sont aussi utiles dans ce dernier cas).
  • Les IEC peuvent également servir dans les cas d’antécédents d’IDM ou de maladie coronaire.
  • En post-IDM les ß-bloquants sont aussi recommandés.
  • Les inhibiteurs calciques bénéficient surtout aux patients âgés à risque élevé d’AVC.
Si la PA n’est pas contrôlée par une posologie optimale d’un produit unique, un second agent au mécanisme d’action complémentaire devrait être ajouté. Le contrôle plus rapide de la PA obtenu avec des associations rend celles-ci primordiales en première ligne dans les HTA plus sévères (stade 2 ou 3).
Voir à ce sujet la méthode du panier thérapeutique

La majorité des études confirme ALLHAT que la monothérapie n'a qu'un temps . En favorisant la monoprise ou au moins l'utilisation d'un seul produit commercial, les associations fixes représentent une stratégie d'avenir.

Aucune molécule n’a réellement démontré une meilleure tolérance que les autres. Il faut toutefois garder un œil chez l’homme sur les difficultés d’érection (thiazidiques, b^tabloquants)qui bien évidemment jouera sur l’observance.

Dans le même registre, on préférera des produits peu onéreux, voire des génériques et si possible une monoprise.

. Enfin il ne faut insister sur l'importance des modifications du style de vie :
  • Maintien oou retour vers le poids idéal
  • Activité physique régulière
  • Réduction des graisses saturées
  • Apport accru en fruits et légumes
  • Limitation du sodium alimentaire,
  • Surveillance de l’apport en potassium, en calcium et en magnésium
  • Arrêt du tabac
  • Réduction de l’alcool.
Traitement pharmacologique de l'HTA
Synthèse en 2003

Débuter par une monothérapie en privilégiant la monoprise matinale.
En première intention, 4 classes thérapeutiques (diurétiques thiazidiques à faible dose, bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, dihydropyridines de longue durée d'action) ont tout particulièrement fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l'HTA essentielle et la prévention de ses complications.

On choisit volontiers :
  • un IEC ou un Bêta-bloquant chez un sujet jeune,
  • un Diurétiques ou un ICA ou un IEC chez un sujet âgé,
  • un Diurétiques ou un ICA chez un sujet de race noire,
  • un IEC chez un sportif de haut niveau.
Ce choix est parfois guidé par la pathologie associée :
  • Pathologie cardiaque : insuffisance coronaire (Bêta-bloquant, ICA) ou insuffisance cardiaque (Diurétiques, IEC) ou antécédent d'insuffisance myocardique (Bêta-bloquant, IEC).
  • Pathologie vasculaire : migraines (Bêta-bloquant) ; artérite ou syndrome de Raynaud (ICA, alpha-bloquant, IEC).
  • BPCO sévère, asthme : éviter Bêta-bloquant, privilégier ICA.
  • Insuffisance rénale chronique : IEC à dose adaptée (en l'absence de sténose des artéres rénales), diurétique de l'anse à forte dose, Bêta-bloquant, ICA.
  • Diabète : IEC ou éventuellement ICA.
  • Dyslipidémie : IEC, ICA, alpha-bloquants.
  • Syndrome dépressif : éviter Bêta-bloquant liposolubles et antihypertenseurs centraux.
Certaines associations sont particulièrement synergiques :
  • Diurétiques + Bêta-bloquant,
  • Diurétiques hypokaliémiant + IEC,
  • Diurétiques hypokaliémant + Sartans,
  • Bêta-bloquant + ICA type dihydropyridine,
  • IEC + inhibiteur calcique,
  • Diurétiques + Alphabloquant,
  • Bêta-bloquant + Alphabloquant.
La trithérapie doit rester inhabituelle (15 % des HTA)
Choisir un anti hypertenseur de chacun des groupes 1, 2, 3.
  • Diurétique.
  • Bêta-bloquant ou IEC ou antagoniste de l'angiotensine II.
  • ICA ou alpha-1-bloquant ou anti-hypertenseur central.
Voir également :
---- Recommandations en Hypertension Artérielle et médecine cardiovasculaire de la Société Française d'hypertension artérielle [Lire]
---- 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension (pdf 454 Ko)[Lire]
---- Recommandations du JNC 7 Mai 2003 (pdf 220 Ko) http://www.sfhta.org/pdf/jnc7.pdf
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