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HTA : Quoi de neuf pour la pratique en 2008 ?
Publié le 29/08/2008 dans jim.fr
Pr X. GIRERD - Service Endocrinologie Prévention Vasculaire - CHU Pitié Salpêtrière, Paris
par aimable autorisation de l'auteur

Quel traitement, quel bénéfice, quel patient

Les diverses classes thérapeutiques ont une différence d’action en termes de prévention cardiovasculaire et cérébrovasculaire, ce qui a conduit à des recommandations récentes. Dans la pratique, les patients hypertendus ont le plus souvent besoin de combinaisons pour être contrôlés. L’usage des bithérapies permet d’améliorer l’efficacité tensionnelle, la tolérance, ainsi que l’observance.

L’HTA est une réalité gérontologique. Soixante pour cent des individus de 75 ans et plus prennent au moins 1 comprimé de traitement antihypertenseur par jour !

Quel médicament pour quel bénéfice ?

Plusieurs métaanalyses des grands essais thérapeutiques de ces 20 dernières années sont venues en 2007 optimiser nos démarches thérapeutiques.
Elles nous enseignent que les bénéfices d’un médicament ne sont pas identiques selon les paramètres étudiés.

CONTROVERSE 2009 ?
Meta-analysis - BMJ. 2009 May 19;338:b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665.
With the exception of the extra protective effect of beta blockers given shortly after a myocardial infarction and the minor additional effect of calcium channel blockers in preventing stroke, all the classes of blood pressure lowering drugs have a similar effect in reducing CHD events and stroke for a given reduction in blood pressure so excluding material pleiotropic effects.

The proportional reduction in cardiovascular disease events was the same or similar regardless of pretreatment blood pressure and the presence or absence of existing cardiovascular disease.

Guidelines on the use of blood pressure lowering drugs can be simplified so that drugs are offered to people with all levels of blood pressure. Our results indicate the importance of lowering blood pressure in everyone over a certain age, rather than measuring it in everyone and treating it in some. [Lire]

Prévention de l’AVC
Vis-à-vis de cette complication majeure chez l’adulte non traité, il y a toujours un bénéfice à traiter versus placebo, quelle que soit la nature du traitement antihypertenseur préconisé.
Sur ce point, la littérature est aujourd’hui catégorique. Mais, et c’est là une notion récente, les classes thérapeutiques ne sont pas toutes équivalentes pour ce bénéfice de prévention. Il y a des différences à baisse tensionnelle identique sans que l’on comprenne le mécanisme qui sous-tend cet effet préventif. Pour tous les essais thérapeutiques, l’amlodipine a un effet de prévention vis-à-vis du risque d’AVC supérieur aux bloqueurs du SRA, les ARA2 étant probablement un peu supérieurs aux IEC, la classe la moins préventive étant ici les bêtabloquants (figure 1)

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Prévention cardiaque
Maladie coronaire : toutes les familles thérapeutiques font mieux que le placebo et il est difficile voire impossible de déterminer aujourd’hui une différence d’action préventive entre les différentes classes.

Insuffisance cardiaque : les antagonistes calciques et, en particulier, l’amlodipine (étudiée dans un nombre considérable d’essais thérapeutiques) ne montrent pas de différence préventive avec le placebo, les bloqueurs du SRA étant les plus actifs, tandis que les bêtabloquants et les diurétiques thiazidiques démontrent une amélioration intermédiaire (figure 2).

Et le diabète ?

On peut aujourd’hui – et c’est récent – énoncer que la survenue d’un diabète de type 2 est une des complications qui risque de survenir chez un hypertendu, et ce avec d’autant plus de fréquence que le choix du traitement antihypertenseur aura été celui d’un bêtabloquant ou d’un diurétique thiazidique. Les antagonistes calciques sont à peu près neutres par rapport au placebo.
Quant aux inhibiteurs du système rénine angiotensine (en particulier, les ARA2), ils diminuent l’incidence du diabète de type 2.

Les assocations d'antihypertenseurs

Aujourd’hui, au vu des données de la littérature internationale, on peut dire que toutes les classes thérapeutiques en combinaison font mieux que le placebo pour prévenir les complications.

Mais si l'on raisonne sur l'ensemble des complications, et non complication par complication,
la famille combinée bêtabloquants + diurétiques qui a été longtemps la combinaison classique est aujourd'hui, en termes de prévention, la moins effective pour éviter les complications de l'HTA. D'après les propositions basées sur l'analyse de la littérature des essais thérapeutiques, la meilleure combinaison est l'association amlopidine + ARA2 (figure 3).

Prévention des complications chez l'hypertendu traité.

Esculape : Il est "probable" que les autres dihydropyridines de 2ème génération non tachycardisants comme la filodipine (FLODIL °), l'isaradipine (ICAZ °) ou la Lercanidipine ([LERCAN) apportent les mêmes bénéfices que l'amlodipine (AMLOR °) : à suivre ....

De quelle forme clinique d’HTA s’agit-il ?

Il n’y a pas une seule HTA mais schématiquement trois formes cliniques particulières (tableau), avec leurs propres spécificités et incidences sur le choix thérapeutique.

L’HTA vasculaire est l’HTA classique du sujet âgé avec une atteinte vasculaire et une élévation de la PA systolique.
Il suffit de mesurer la pression pulsée (PP) : PP = PAS – PAD.
Une augmentation de la pression pulsée supérieure à 60 mmHg indique une atteinte artérielle certaine (grosses artères et probablement aussi petites artères).

L’HTA métabolique qui démarre volontiers après 50 ans comporte un syndrome métabolique facilement suspecté par la mesure du périmètre abdominal.

L’HTA familiale est, quant à elle, minoritaire.

Les recommandations actuellesdans
les trois formes cliniques d'HTA.
. Âge de survenue Sémiologie clinique simple Choix du traitement initial
HTA vasculaire Après 60 ans Pression pulsée > 60 mmHg Antagoniste calcique diurétique
HTA métabolique La cinquantaine Obésité abdominale définie
par périmètre abdominal :
> 102 mmHg chez l'homme
> 88 mmHg chez la femme
ARA2 ou IEC
HTA familiale Avant 50 ans Hérédité (parents, fratrie) ARA2 ou IEC
Bêtabloquant
Antagoniste calcique
Diurétique

Pour la monothérapie initiale

Les médicaments recommandés par les experts pour permettre une prévention optimale sont :
  • les diurétiques ou les inhibiteurs calciques dans l’HTA classique du sujet âgé ;
  • les inhibiteurs du SRA ou les mêmes antagonistes calciques en présence d’un syndrome métabolique, avec préférence pour les inhibiteurs du SRA en cas de diabète.
Quand la monothérapie ne suffit pas

Il y a trois solutions :
  • augmenter la dose ;
  • substituer le traitement ;
  • associer un autre traitement.
L’association peut se faire dans des combinaisons fixes réunissant deux principes actifs pour un seul comprimé avec des dosages différents pour moduler.

Citons les combinaisons associant un sartan avec :
  • un inhibiteur calcique, nouveauté 2007 (association avec amlodipine Exforge) ;
  • un diurétique thiazidique (soit 12,5 ou 25 mg de thiazide).
    Combinaisons fixes avec un antagoniste calcique (AC).


    Combinaisons fixes avec un antagoniste de l’angiotensine 2

    Quand la bithérapie ne suffit pas à contrôler la PA

    L’HAS a clairement recommandé en 2005 de ne pas aller au-delà de trois antihypertenseurs.

    Finalement, l’association ARA2 + antagonistes calciques + diurétique thiazidique constitue en quelque sorte le « triangle de l’efficacité » vers lequel la majorité des patients devraient tendre.

    La question des bêtabloquants
    Les bêtabloquants agissent surtout sur la PAD, mais sont peu efficaces sur la PAS. Même s’ils ont une moindre efficacité dans l’HTA du sujet âgé à prédominance systolique, on ne peut pas pour autant les arrêter chez un patient déjà traité par cette classe depuis 15 ans, et ce même si leur PA est insuffisamment contrôlée. C’est courir le risque d’un accident coronarien. Il faut donc maintenir le bêtabloquant, lui associer un anti- SRA, qu’il a probablement déjà (de préférence un ARA2). En cas de nécessité d’une trithérapie antihypertensive, on ajoute alors soit un diurétique, soit de préférence un antagoniste calcique.

    Voir également du même auteur : Individualisation et adaptation du traitement antihypertenseur [Lire] (pdf)
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