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HTA réfactaire ou résistante
Echecs des antihypertenseurs

MAJ 2013

On parle d’hypertension artérielle réfractaire lorsque l’objectif thérapeutique (< 140/90 mmHg) n’est pas atteint malgré la prise d’au moins trois médicaments appartenant à des classes thérapeutiques différentes à dose quasi maximale, dont un diurétique.
diurétique thiazidique + bloqueur du SRA (IEC ou ARA II) + inhibiteur calcique. Diurétique thiazidique remplacé par un diurétique de l’anse en cas d’insuffisance rénale < 30 mL/min
Prise en charge de l’HTA résistante
Recommandation 2013 de la Société Française d’Hypertension Artérielle
sfhta.org ou copie locale [Lire]


Les fausses HTA réfactaires
  • Une observance thérapeutique insuffisante est à l'origine d'une proportion importante d'hypertensions apparemment réfractaires (utilité d'une hospitalisation avec prise contrôlée du traitement).
  • L'erreur de mesure. Bien que banale, la mesure de la tension artérielle peut être difficile chez ceratins patiens ou l'appareil inadapté au patient ...
  • La mesure de la pression artérielle au cabinet de consultation peut être surestimée parce que le brassard utilisé est inadapté (patient obèse) ou encore parce que le patient présente un effet de la blouse blanche (utilité des mesures ambulatoires de la pression artérielle et de l'auto-mesure).
  • L'élévation tensionnelle peut également refléter l'existence d'artères rigides, calcifiées chez des patients très âgés, alors que la pression artérielle centrale est normale ou peu élevée (intérêt de la manoeuvre d'Osler- cf infra).
Les vraies HTA réfactaires
  • La rétention hydrosodée
    La non-réponse au traitement antihypertenseur est souvent liée à une rétention hydrosodée, même sub-clinique. Etant donné la difficulté d’obtenir une restriction sodée chez beaucoup de patients, la prescription d’un diurétique sera souvent nécessaire pour atteindre l’objectif tensionnel. On choisira un diurétique thiazidique si la fonction rénale est normale ou légèrement altérée, un diurétique de l’anse en cas de clairance £ 30 ml/min. Enfin, des travaux récents ont montré l’intérêt de l’adjonction de Spironolactone à faible dose en cas d’hypertension difficile à contrôler, qu’il y ait ou non un hyperaldostéronisme associé.

  • Obésité et apnée du sommeil
    Une autre cause fréquente d’hypertension réfractaire est l’obésité, isolément ou en association avec des apnées obstructives du sommeil 5 (importance de la recherche de ronflements avec apnées à l’anamnèse).

  • Penser à une cause médicamenteuse ! ( Jean-Louis Montastruc http://www.bip31.fr/bip/BIP2009,%2016%20suppl1,%201-11.pdf)
    De nombreux médicaments, en majorant la pression sanguine artérielle, s’opposent aux effets des antihypertenseurs. Il peut s’agir des corticoides (et du tétracosactide Synacthène° surtout dans sa forme « retard »), des AINS (y compris les coxibs) : ces deux classes entraînent une rétention sodée (et les AINS s’opposent aux effets des prostaglandines vasodilatatrices). On doit aussi suspecter les sympathomimétiques [amphétaminiques « cachés » (comme bupropion Zyban°, methylphénidate Ritaline° ou sibutramine Sibutral°), vasoconstricteurs nasaux…], les triptans (qui sont vasoconstricteurs), la lévothyroxine (dont on sait les propriétés « permissives », facilitatrices adrénergiques), les époiétines… mais aussi certains antidépresseurs non imipraminiques (venlafaxine Effexor°, duloxétine Cymbalta°).
    Penser systématiquement « Et si c’était le Médicament ? » devant tout malade, s’avère souvent utile (et efficient !).

  • les néphropathies
    Confirmées par la majoration de la créatinine plasmatique, anomalies du sédiment, protéinurie élevée), talonnées de près par les néphropathies vasculaires (sténoses athéromateuses des artères rénales chez le patient âgé, polyvasculaire, présentant plusieurs facteurs de risque ou plus rarement dysplasie fibromusculaire chez la jeune femme).

  • Les causes endocriniennes
    La plus fréquente est l’hyperaldostéronisme primaire, le plus souvent dû à l’existence d’une hyperplasie surrénalienne, plus rarement à un adénome de Conn (intérêt du rapport aldostérone/activité rénine plasmatique pour le dépistage).
    Cette affection est nettement plus fréquente en cas d’hypertension sévère ou réfractaire et, contrairement à une vieille idée, n’est associée à une hypokaliémie que dans une minorité de cas.
    l'hyperthyroïdie En présence d’une tachycardie associée, on recherchera l’existence d’une hyperthyroïdie.
    Syndrome de Cushing ( avec obésité tronculaire, visage lunaire, faiblesse musculaire)
    Phéochromocytome avec pics tensionnels, triade de céphalées, sudations et palpitations.
    La coarctation de l’aorte négligée dans l’enfance, habituellement facile à détecter (gradient de pression systolique entre les membres supérieurs et inférieurs, absence de pouls aux membres inférieurs).
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Prise en charge d’une personne qui présente un HTA résistante confirmée
http://www.atousante.com/aptitude-inaptitude/aptitude-travail-pathologie/hypertension-arterielle/diagnostiquer-traiter-hypertension-arterielle-resistante/

Tout patient qui présente une HTA résistante confirmée doit être adressé à un spécialiste en hypertension.
Le spécialiste vérifie si toutes les étapes ont été faites (conformément aux dernières recommandations), recherche une atteinte des organes cibles et recherche une HTA secondaire .
Ce n’est pas au médecin généraliste de rechercher une HTA secondaire mais au spécialiste et si possible dans un centre spécialisé dans la prise en charge de l’hypertension.

Les facteurs de résistance sont recherchés et corrigés au cours de cette consultation
  • Observance insuffisante.
  • Erreur de mesure de la pression artérielle, ( brassard non adapté à la taille du bras du patient).
  • Cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraception orale avec œstrogènes de synthèse etc.).
  • Consommation excessive d’alcool.
  • Syndrome d’apnée obstructive du sommeil.
  • Surcharge volémique, rétention hydrosodée liée à une insuffisance rénale, une consommation excessive de sel , des doses de diurétiques inadaptées.
  • Doses inadéquates des anti-hypertenseurs ou combinaison non synergiques.
En l’absence HTA secondaire le médecin spécialiste prescrit une quadrithérapie, en rajoutant par exemple 12,5 a 25 mg de spironolactone ( la kaliémie et la créatininémie devront être surveillées).

Ce n’est que lorsque l’hypertension persiste malgré la quadrithérapie qu’un traitement par bêta bloquant intervient c’est à dire seulement lorsque l’on a besoin de 5 médicaments anti hypertenseur.

Pour s’assurer de l’observance des règles hygiéno-diététiques : une natriurèse des 24 h permet de savoir si le patient consomme trop de sel.

La dénervation rénale et la stimulation des baro récepteurs carotidiens demeurent réservés à des cas particuliers après avis de centres spécialisés dans la prise en charge de l’ HTA.

2010
Les équipes d’Hypertension Artérielle et de Radiologie Interventionnelle de l’HEGP (AP-HP) ont traité pour la première fois, grâce à une nouvelle technique de dénervation rénale, un cas français d’hypertension artérielle résistante. [Lire]

Manœuvre d'Osler

Une artère normalement constituée est souple et ne doit normalement pas être palpable quand une compression est exercée en amont, à condition que cette compression soit suffisamment forte pour obstruer et donc interrompre le flux sanguin (passage du sang).
Si la paroi de l'artère est endommagée et plus particulièrement calcifiée, cela entraîne une perte d'élasticité de celle-ci et le relief de cette artère reste palpable en aval de la compression alors que le flux est pourtant interrompu. On parle de manœuvre d'Osler positive et dans ce cas la méthode habituelle de la prise de la tension artérielle n'est pas valide.

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Prise en charge de l’HTA résistante
Consensus 2015 de la SFHTA

Définition de l’HTA résistante

On éliminera une mauvaise observance du traitement ou des mesures hygiéno-diététiques et on recherchera la prise d'un traitement avec effets secondaires hypertensifs ou interagissant avec le traitement anti-HTA

  • HTA non contrôlée (PA < 140/90 mmHg chez l’adulte ou < 150 mmHg chez le sujet âgé)
  • Confirmée en dehors du cabinet par auto-mesure (PA < 135/85 mmHg) ou mesure ambulatoire de la pression artérielle (PA 24h < 130/80 mmHg)
  • Echec d'un traitement incluant les mesures hygiéno-diététiques et une trithérapie anti-hypertensive à doses optimales : diurétique thiazidique + bloqueur du SRA (IEC ou ARA II) + inhibiteur calcique
    Diurétique thiazidique remplacé par un diurétique de l’anse en cas d’insuffisance rénale < 30 mL/min

    CAT
      Recherche d’une atteinte d’organe cible :
    • Rénale : urée, créatininémie, microalbuminurie, protéinurie
    • Cardiaque : ECG et échographie cardiaque

      Recherche d’une HTA secondaire :
    • Ionogramme sanguin, créatininémie, natriurèse, créatininurie et protéinurie des 24h
    • Dosage plasmatique de rénine et aldostérone
    • Dosage de métanéphrine et normétanéphrine urinaires
    • Cortisol libre urinaire (CLU) et test de freinage rapide à la Dexaméthasone 1mg
    • Angio-TDM abdominal et/ou doppler des artères rénales
    • Oxymétrie nocturne, polygraphie de ventilation
    Prise en charge thérapeutique :

    Avant 80 ans, introduction d’une quadrithérapie avec de la spironolactone
    Surveillance de la kaliémie et de la créatininémie
    Si échec spironolactone : b-bloquant ou antihypertenseur central
    Si échec : dénervation rénale?? A suivre...

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