HTA réfactaire
Echecs des antihypertenseurs
On parle d’hypertension artérielle réfractaire lorsque l’objectif thérapeutique (< 140/90 mmHg) n’est pas atteint malgré la
prise d’au moins trois médicaments appartenant à des classes thérapeutiques différentes à dose quasi
maximale, dont un diurétique.
Les fausses HTA réfactaires- Une observance thérapeutique insuffisante est à l'origine d'une proportion
importante d'hypertensions apparemment réfractaires (utilité d'une hospitalisation avec prise contrôlée
du traitement).
- L'erreur de mesure. Bien que banale, la mesure de la tension artérielle peut être difficile chez ceratins patiens ou l'appareil inadapté au patient ...
- La mesure de la pression artérielle au cabinet de
consultation peut être surestimée parce que le brassard utilisé est inadapté (patient obèse) ou encore parce
que le patient présente un effet de la blouse blanche (utilité des mesures ambulatoires de la pression
artérielle et de l'auto-mesure).
- L'élévation tensionnelle peut également refléter l'existence d'artères rigides, calcifiées chez
des patients très âgés, alors que la pression artérielle centrale est normale ou peu élevée (intérêt de la
manoeuvre d'Osler- cf infra).
Les vraies HTA réfactaires
- La rétention hydrosodée
La non-réponse au traitement antihypertenseur est souvent liée à une rétention hydrosodée, même
sub-clinique. Etant donné la difficulté d’obtenir une restriction sodée chez beaucoup de patients,
la prescription d’un diurétique sera souvent nécessaire pour atteindre l’objectif tensionnel. On
choisira un diurétique thiazidique si la fonction rénale est normale ou légèrement altérée, un
diurétique de l’anse en cas de clairance £ 30 ml/min. Enfin, des travaux récents ont montré
l’intérêt de l’adjonction de Spironolactone à faible dose en cas d’hypertension difficile à
contrôler, qu’il y ait ou non un hyperaldostéronisme associé.
- Obésité et apnée du sommeil
Une autre cause fréquente d’hypertension réfractaire est l’obésité, isolément ou en association avec des
apnées obstructives du sommeil 5 (importance de la recherche de ronflements avec apnées à
l’anamnèse).
- Penser à une cause
médicamenteuse ! (
Jean-Louis Montastruc
http://www.bip31.fr/bip/BIP2009,%2016%20suppl1,%201-11.pdf)
De nombreux médicaments, en
majorant la pression sanguine artérielle, s’opposent aux
effets des antihypertenseurs. Il peut s’agir des
corticoides (et du tétracosactide Synacthène° surtout
dans sa forme « retard »), des AINS (y compris les
coxibs) : ces deux classes entraînent une rétention sodée
(et les AINS s’opposent aux effets des prostaglandines
vasodilatatrices). On doit aussi suspecter les
sympathomimétiques [amphétaminiques « cachés »
(comme bupropion Zyban°, methylphénidate Ritaline°
ou sibutramine Sibutral°), vasoconstricteurs nasaux…],
les triptans (qui sont vasoconstricteurs), la
lévothyroxine (dont on sait les propriétés
« permissives », facilitatrices adrénergiques), les
époiétines… mais aussi certains antidépresseurs non
imipraminiques (venlafaxine Effexor°, duloxétine
Cymbalta°).
Penser systématiquement « Et si c’était le
Médicament ? » devant tout malade, s’avère souvent
utile (et efficient !).
- les néphropathies
Confirmées par la majoration de la
créatinine plasmatique, anomalies du sédiment, protéinurie élevée), talonnées de près par les
néphropathies vasculaires (sténoses athéromateuses des artères rénales chez le patient âgé,
polyvasculaire, présentant plusieurs facteurs de risque ou plus rarement dysplasie fibromusculaire chez la
jeune femme).
- Les causes endocriniennes
La plus fréquente est
l’hyperaldostéronisme primaire, le plus souvent dû à l’existence d’une hyperplasie surrénalienne, plus
rarement à un adénome de Conn (intérêt du rapport aldostérone/activité rénine plasmatique pour le
dépistage).
Cette affection est nettement plus fréquente en cas d’hypertension sévère ou réfractaire et,
contrairement à une vieille idée, n’est associée à une hypokaliémie que dans une minorité de cas.
l'hyperthyroïdie
En présence d’une tachycardie associée, on recherchera l’existence d’une hyperthyroïdie.
Syndrome de Cushing ( avec obésité tronculaire, visage lunaire,
faiblesse musculaire)
Phéochromocytome avec pics tensionnels, triade de céphalées, sudations et
palpitations.
La coarctation de l’aorte négligée dans l’enfance, habituellement facile à détecter (gradient de pression systolique entre les
membres supérieurs et inférieurs, absence de pouls aux membres inférieurs).
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2010
Les équipes d’Hypertension Artérielle et de Radiologie Interventionnelle de
l’HEGP (AP-HP) ont traité pour la première fois, grâce à une nouvelle
technique de dénervation rénale, un cas français d’hypertension artérielle
résistante. [Lire]
Manœuvre d'Osler
Une artère normalement constituée est souple et ne doit normalement pas être palpable quand une compression est exercée en amont, à condition que cette compression soit suffisamment forte pour obstruer et donc interrompre le flux sanguin (passage du sang).
Si la paroi de l'artère est endommagée et plus particulièrement calcifiée, cela entraîne une perte d'élasticité de celle-ci et le relief de cette artère reste palpable en aval de la compression alors que le flux est pourtant interrompu. On parle de manœuvre d'Osler positive et dans ce cas la méthode habituelle de la prise de la tension artérielle n'est pas valide.
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