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Quel traitement anti-hypertenseur propose PerrUche en Automne (néphrologue) à un patient avec une néphropathie diabétique ?
[Texte complet / /perruchenautomne.eu/wordpress]
Par aimable autorisation de l'auteur

Le diabète de type 2 est la première cause d’insuffisance rénale chronique dans le monde. La prévalence du diabète augmente avec une belle régularité. En 2050, entre 6 et 8% de la population mondiale présentera un diabète. L’hypertension artérielle est une complication fréquente surtout quand il existe une atteinte rénale. En pratique, la néphropathie diabétique s’accompagne toujours d’une hypertension artérielle (HTA). L’enjeu du choix du traitement de l’HTA dans cette population est de taille aussi bien en terme individuel que collectif.

Revoir également
Confirmation d'un HTA chez un patient diabétique [Lire]
Traitement de l´hypertension artérielle dans le diabète de type 2 : les recommandations de l´American College of Physicians (2003).[Lire]
Diabète et hypertension : L'association IEC-inhibiteur calcique plus efficace qu'IEC-diurétique (2010).[Lire]
Effects of verapamil added-on trandolapril therapy in hypertensive type 2 diabetes patients with microalbuminuria (2011)[Lire]
Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. [Lire]

En pratique que faire ?

Ce que je vais dire n’engage que moi, il s’agit d’une stratégie personnelle qui n’est qu’une approche tenant compte de la littérature et de mon expérience personnelle.

Devant un patient avec une insuffisance rénale chronique et une hypertension artérielle, j’essaye de déterminer mes objectifs qui seront différents en fonction de la personne en face de moi. J’essaye que ces objectifs soient partagés avec le patient.

A 50 ans, j’aurai un objectif de limiter au maximum le risque de survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale, quitte à prendre quelques risques.
A 80 ans, je vais avoir le même objectif mais il passera au deuxième plan devant le risque de complications.

A partir d’un certain age le mieux est l’ennemi du bien.

Un objectif important, pour moi, chez les populations de plus de 75-80 ans est de limiter les hospitalisations. Il faut aussi tenir compte des comorbidités, certains patients de 80 ans sont en meilleure forme physique que quelques patients plus jeunes mais aux très lourdes complications associées. Ici je vois un intérêt des marqueurs pronostic et du calcul de l’espérance de vie, si un patient à un probabilité de décès de plus de 50% à 5 ans, ce n’est pas la peine de s’acharner à vouloir réduire sa protéinurie au risque de le retrouver en hospitalisation pour une hyperkalimémie ou une insuffisance rénale aiguë.

Nous traitons des individus. Je voudrais insister sur la tolérance du traitement, si vous réduisez trop la tension artérielle avec l’apparition de symptômes (vertiges, tête vide, malaise voir perte de connaissance) certains patients ne prendront pas le traitement.

Si on a l’habitude de vivre à 180 de systolique, passer brutalement à 120 peut entrainer des symptomes. J’ai l’habitude de ne pas vouloir réduire trop vite et brutalement la pression artérielle, surtout chez ceux avec des lésions artérielles.

Éviter les hypotensions orthostatiques est important. Ne pas mentir sur les effets secondaires et en discuter est une bonne manière d’obtenir l’adhésion au traitement.

J’ai pour objectif de réduire la tension artérielle autour de 130/80 mm Hg en consultation mais aussi à la maison et je suis de plus en plus un partisan de l’automesure.

J’essaye toujours de dire que pour réduire la tension artérielle et protéger ses reins, il faut:
  1. Limiter son apport en sel,
  2. Perdre du poids,
  3. Faire de l’exercice physique,
  4. Ne pas prendre d’AINS
  5. Avoir une consommation modérée d’alcool.
  6. L’arrêt du tabac est très important. Le tabac est un facteur de risque majeur cardiovasculaire et de progression de l’insuffisance rénale.
Si le patient n’a pas de protéinurie, je n’ai pas de molécule favorite. Je tiens compte des comorbidités, chez le coronarien, j’utilise un truc qui fera un peu antiangineux, chez le sujet très âgé, j’adore les inhibiteurs calciques. Sinon j’aime bien les IEC, que j’ai l’habitude d’utiliser. Chez le diabétique, j’ai tendance à mettre d’emblée une petite dose de diurétique, en pratique 12,5 mg d’hydrocholorothiazide. Si il y a des œdèmes et bien je mets plus de diurétiques.

Si le patient a une protéinurie, l’objectif, en plus du contrôle tensionnel, est de la réduire à moins de 0,5 g/24 heures ;Baisser la pression artérielle fait diminuer la protéinurie.
Le régime limité en sel est ici très, très important. Réduire l’apport sodé réduit la protéinurie, il n’y a pas de doute la dessus.
J’utilise en première intention les IEC. J’aime cette classe thérapeutique. J’ai ma molécule favorite depuis longtemps, le trandolapril. Je me donne une dose maximum de 8 mg/ jour, en une prise le soir.

Si ceci n’est pas suffisant et si en plus le patient fait mal le régime sans sel, j’ajoute des diurétiques.
Si ça ne suffit pas encore je fais une tentative de double blocage sur quelques mois. En pratique, j’ajoute un sartan, sans grande conviction pour l’un plus que l’autre. Je vérifie la tolérance en particulier sur la kaliémie et l’efficacité. Si au bout de trois mois, le double blocage n’a aucun bénéfice, j’ai tendance à l’arrêter pour éviter les ennuis. Si il est efficace avec une bonne réduction de la pression artérielle et de la protéinurie, je le maintiens, surtout si la kaliémie est correcte.

La situation difficile est l’obtention d’un effet sur la protéinurie mais avec des complications fréquentes à type d’hyperkaliémie qui angoissent tout le monde. Ici on ne peut faire que du cas par cas et il faut discuter avec le patient pour savoir ce qu’il veut faire.

Quand je double bloque le SRAA ou que j’utilise des diurétiques et des bloqueurs, je donne des conseils:
  • Éviter de manger des aliments riche en potassium,
  • Pas d’AINS
  • En cas de gastro-entérite, si la diarrhée et les vomissements dure moins d’une journée on ne change rien, si ça dure plus de deux jours, on arrête les diurétiques et au moins un des bloqueurs le temps des troubles. On reprend uniquement quand on recommence à manger normalement.
Cette méta-analyse (cf infra) conforte mes choix, je vais probablement opter maintenant qu’ils sont tous génériqués pour le sartan en première intention.
Je suis conforté dans l’idée qu’il faut essayer le double blocage quand la protéinurie n’est pas suffisamment contrôlée, en restant raisonnable et en tentant de limiter au maximum les risques de complications.

Il n’est jamais très grave d’arrêter quelques jours son traitement néphroprotecteur quand il y a des troubles du transit intestinal (diarrhées, vomissements).

Nous pouvons même dire qu’ainsi nous optimisons la néphroprotection en évitant les épisodes d’insuffisances rénales aiguës.

Source : Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis

[Texte complet / /perruchenautomne.eu/wordpress]

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