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Heart Protection Study - HPS
(Lancet : Juillet 2002)

Cette étude avait pour but d'évaluer l'efficacité de la simvastatine (Lodales°, Zocor°) à la dose de 40 mg/j pour diminuer le risque d'évènement cardiovasculaire chez des patients ayant un risque cardiovasculaire global élevé ( Voir plus de détails sur l'étude HPS et l'extension d'indication pour la simvastatine).
Prés de la moitié des patients avaient un taux de cholestérol à la limite de la normale

Voir également l'étude CARDS Collaborative atorvastatine diabetes study

La notion de risque comprenait les antécédents d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou de toute manisfestation vasculaire athéromateuse et incluait les DID et DNID.
  • Dans les conditions de l'étude, un traitement de 5 ans chez mille patients ayant un antécédent d'IDM, permettait de réduire le risque d'évènement vasculaire majeur chez 100 patients

  • Dans les conditions de l'étude, un traitement de 5 ans chez mille patients ayant une autre manifestation de la maladie coronarienne permettait de réduire le risque d'évènement vasculaire majeur chez 80 patients

  • Dans les conditions de l'étude, un traitement de 5 ans chez mille patients ayant un diabète ou un antécédent d'AVC ou une artériopathie des membres inférieurs, permettait de réduire le risque d'évènement vasculaire majeur chez 70 patients
Ce bénéfice est observé quelque soit le sexe, l'âge ou le taux de cholestérol
Pour les diabétiques (6000/20000 dont 90% DNID), Il s'ajoute à celui des autres taitements cardioprotecteurs (IEC, bêtabloquant, aspirine) et ne semblent pas influencés par la qualité de l'éauilibre glycémique
L'étude a pu ausi confirmer la valeur charnière de 1,30 g/l du LDL-c et la valeur cible de 1,0 g/l en prévention secondaire qui correspondent aux valeurs retenues par la Société française de cardiologie
LODALES ° - ZOCOR °
Simvastatine
Extension d'indication

A la suite des résultats de l'étude HPS, la simvastatine est désormais indiqué dans la prévention des complications cardioavasculaires de quatres profils de patients à haut risque quel que soit le taux de cholestérol
  • Les coronariens
  • Les patients avec antécédent d''AVC
  • Les patients avec une artérite des membres inférieurs
  • les diabétiques avec au moins un facteur de risque : HTA, plus de 65ans, tabagisme présent ou passé, augmentation de la créatininémie
La posologie est de 40 mg en une prise, le soir

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L’étude HPS et la protection contre les maladies cardiovasculaires(MCV) : effets bénéfiques retentissants du traitement hypocholestérolémiant, mais pas du traitement antioxydant
Salim Yusuf - Professeur de médicine
Directeur, division de cardiologie
McMaster University Hamilton ( Ontario )
Copie locale de
http://www.mednet.ca/html/jc_cardi_0202.htm

L’étude HPS (Heart Protection Study) a été conçue dans les règles de l’art, et les résultats impressionnants qui s’en sont dégagés vont indubitablement modifier l’exercice de la médecine et les lignes directrices qui l’aiguillent. En bref, l’étude HPS a permis de tirer deux conclusions importantes : l’absence indéniable d’un effet des antioxydants sur la protection contre les maladies cardiovasculaires (MCV) et la présence tout aussi indéniable d’un effet positif du traitement hypocholestérolémiant (40 mg/jour de simvastatine) sur la protection contre les MCV. Au chapitre des antioxydants, il importe de souligner que, sur la base des données recueillies chez quelque 150 000 sujets d’essais randomisés, le bêta-carotène n’a jamais été bénéfique sur le plan de la protection contre les MCV.

Les résultats de l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) viennent renforcer cette conclusion. Plus de 9500 patients à risque élevé ont reçu, après randomisation, 400 UI/jour de vitamine E, le ramipril ou un placebo. Au terme des 4,5 années de l’étude, la vitamine E fortement dosée n’a eu aucun effet sur le paramètre primaire – infarctus du myocarde, ACV, mortalité d’origine cardiovasculaire et mortalité globale – comparativement à un placebo, ce qui démontre sans équivoque que de fortes doses de vitamine E ne sont pas bénéfiques chez des patients à risque élevé. Cela dit, l’hypothèse voulant que les antioxydants puissent contribuer à la prévention des MCV en présence de carences nutritionnelles ou d’un cancer est toujours à l’étude.

On peut donc maintenant affirmer sans hésitation que les antioxydants ne préviennent pas la maladie coronarienne ni les autres formes de maladie vasculaire occlusive évaluées dans l’étude HPS, du moins chez les sujets des pays occidentaux. En revanche, la simvastatine administrée à la dose fixe de 40 mg/jour, comparativement à un placebo, a permis d’éviter des événements vasculaires majeurs chez un vaste éventail de patients – jeunes et vieux, hommes et femmes et diabétiques présentant ou non des signes cliniques de maladie vasculaire. Si l’on tient compte du fait qu’un nombre significatif de sujets du groupe placebo ont reçu une statine à un moment donné pendant l’étude et que certains sujets du groupe de traitement actif ne se sont pas conformés au traitement par la statine, l’étude HPS nous révèle que le recours à une statine comme la simvastatine à 40 mg/jour devrait permettre d’éviter environ le tiers des événements vasculaires sur une période de cinq ans. Comme le soulignent les investigateurs, l’administration prolongée du même schéma pourrait se traduire par des bienfaits encore plus marqués.

L’étude HPS nous a-t-elle appris quelque chose que nous ne savions pas déjà?
D’abord et avant tout, le bienfait associé à la simvastatine à 40 mg/jour pendant cinq ans était totalement indépendant du taux de LDL-C de départ. Les personnes dont le taux de LDL-C était inférieur à 2,6 mmol/L (100 mg/dL) au départ – taux qui, d’après les lignes directrices actuelles, n’exige même pas d’intervention – ont sans l’ombre d’un doute bénéficié autant du traitement que les personnes dont le taux de LDL-C était plus élevé au départ. En deuxième lieu, il n’est jamais trop tard pour amorcer le traitement, puisque l’administration de la simvastatine à 40 mg/jour a exercé un effet remarquable, même chez les personnes âgées d’au moins 75 ans lorsque celles-ci ont commencé à recevoir le traitement.

En troisième lieu, l’étude HPS a enrichi nos connaissances sur le diabète. Avant l’étude HPS, les seules données dont nous disposions provenaient d’environ 200 sujets d’essais randomisés qui souffraient de diabète sans présenter de signes de maladie vasculaire sous-jacente. Comme l’étude HPS regroupait près de 4000 diabétiques qui ne présentaient aucun signe de maladie vasculaire au départ, elle a permis de constater que les bienfaits du traitement hypocholestérolémiant sont clairs et impressionnants chez ces patients, même en l’absence de maladie vasculaire.

En quatrième lieu, l’étude HPS a montré que la simvastatine administrée à raison de 40 mg/jour pendant cinq ans avait réduit le risque d’ACV d’environ le quart lorsque les deux tiers des patients étaient fidèles au traitement et d’environ le tiers lorsque le taux d’observance était de 100 %.

Bien que l’on ait observé une réduction du risque d’ACV lors d’autres études sur les statines, entre autres LIPID et CARE, les résultats de l’étude HPS confirment ceux des études antérieures, ce qui est rassurant. Par ailleurs, les résultats quant à l’innocuité du médicament étaient impressionnants. La simvastatine à 40 mg/jour, comparativement au placebo, n’a pas été associée à une fréquence excessive d’effets indésirables majeurs; en fait, le profil d’innocuité de la simvastatine est supérieur à celui de l’AAS, médicament actuellement en vente libre. Les retombées de l’étude HPS sur les soins prodigués aux patients ne laissent planer aucun doute.

Indépendamment de la cholestérolémie, j’estime que nous devrions maintenant prescrire une statine à tous les patients à risque élevé afin de leur offrir une protection accrue contre les MCV. Il va de soi qu’il n’y a pas d’urgence pour réaliser le bilan lipidique avant la mise en route du traitement; certains iraient jusqu’à dire qu’il n’est pas nécessaire de mesurer la cholestérolémie dans la mesure où l’objectif est d’abaisser la cholestérolémie au maximum. De même, comme le profil d’innocuité de la simvastatine à 40 mg/jour est remarquable, il n’est peut-être pas nécessaire de surveiller la fonction hépatique ou les taux enzymatiques aussi souvent que dans le passé; en fait, il n’est peut-être plus nécessaire du tout de les surveiller chez la plupart des groupes à risque. Les médecins doivent garder à l’esprit que les résultats de l’étude HPS s’appliquent uniquement à l’agent évalué et à la dose évaluée dans le cadre de l’étude et que la simvastatine administrée à une dose plus élevée pourrait ne pas être associée au même profil d’innocuité.

Néanmoins, la dose de 40 mg/jour est assurément plus élevée que la dose utilisée dans les études préalables; au cours de l’étude, qui a duré cinq ans, la simvastatine à 40 mg/jour, comparativement au placebo, a autorisé une réduction moyenne du taux de LDL-C de 1 mmol/L, ce qui, de toute évidence, a été très bénéfique chez ces patients à risque élevé. Dans les pays occidentaux, entre autres les États-Unis, l’étude HPS aura des retombées complexes sur les décisions que les autorités devront prendre. Étant donné que, par exemple, les patients dont le taux de LDL-C initial était inférieur à 2,6 mmol/L ont tiré un bienfait tout aussi marqué de la simvastatine à 40 mg/jour pendant cinq ans que les patients dont le taux initial de LDL-C était plus élevé, force nous est de nous demander si nous devrions cesser de nous préoccuper des taux cibles à atteindre et des taux de cholestérol auxquels le traitement doit être amorcé.

Il est certain que cette philosophie simplifierait grandement le traitement, et il faudra en tenir compte dans les prochaines lignes directrices sur la protection contre les MCV. Si l’on prend un peu de recul et l’on se penche sur les progrès réalisés depuis quelques décennies en matière de prévention des MCV, les félicitations collectives sont de mise, car nous avons fait des pas de géant dans la prévention des événements vasculaires chez les patients à risque élevé. Nous disposons maintenant de données prouvant hors de tout doute que l’AAS, les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’ECA et les statines agissent tous indépendamment les uns des autres, sans égard à la tension artérielle et à la cholestérolémie, chez les patients à risque élevé d’événements vasculaires.

Si nous faisons appel à la totalité de ces stratégies, nous devrions être en mesure de réduire de 75 % à 80 % l’incidence des événements vasculaires majeurs chez les patients à risque élevé. L’heure est venue de féliciter les chercheurs pour leurs découvertes, notamment les résultats de l’étude HPS et, en tant que cliniciens, nous devons d’emblée et sans réserve mettre ces découvertes en pratique.

Si nous mettons effectivement toutes ces stratégies en application, les effets bénéfiques pour nos patients ne seront pas ni faibles ni modérés, mais bien énormes.
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