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HOPE
Heart Outcomes Prevention Evaluation

[Effets d'un Inhibiteur de l'enzyme de conversion, le ramipril, sur les incidents cardiovasculaires chez des patients à haut risque]

Voir également Etude LIFE (Utilisation du losartan dans l'HTA)

L'étude HOPE devait répondre à deux questions.
  • Faut-il traiter par un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) les patients à haut risque de complications de l'artériosclérose (par exemple l'infarctus) ou réserver ce traitement aux patients insuffisants cardiaques ou présentant une dysfonctionnement ventriculaire gauche ?
  • La prescription de vitamine E est-elle indiquée ?

    10 000 patients souffrant d'artérite, de maladie coronarienne, ayant une fraction d'éjection anormale, ou ayant présenté un accident vasculaire cérébral ou un diabète, et qui présentaient en plus un autre facteur de risque, ont reçu, après randomisation, de la vitamine E associée soit à du ramipril, soit à un placebo.
    Les critères étudiés étaient la survenue d'un décès, d'un accident vasculaire cérébral ou d'un infarctus du myocarde.

    Sous traitement par IEC, la réduction relative du risque de survenue de l'une de ces complications était de 22 %, un chiffre respectable selon le Pr Lüscher. Il a notamment relevé l'importance prise par la baisse de la tension artérielle. Avant l'étude, la tension des hypertendus a été ramenée à 140/80 mmHg. Au cours de l'étude, la tension artérielle systolique a encore diminué d'environ 3 mmHg sous IEC, ce qui est modeste en valeur absolue. Toutefois, le risque relatif de récidive d'accident vasculaire cérébral a diminué de 31 % et le risque de survenue d'un infarctus du myocarde de 20%. D'où l'hypothèse selon laquelle l'IEC a eu des effets vasoprotecteurs (Voir infra)

    . Il est en outre très intéressant de relever que, dans le bras IEC de l'étude, le risque relatif d'apparition d'un diabète a diminué de 32 %.

    Par contre, l'effet de la vitamine E est décevant, l'étude n'ayant pas confirmé les résultats expérimentaux sur le stress oxydatif. Pour la pratique, la réponse est sans appel : la vitamine E n'a pas sa place dans le traitement des maladies cardiovasculaires liées à l'artériosclérose.

    Voir l'étude critique du Groupe de Recherche et d'Action pour la Santé ICI

    Protection vasculaire chez l'hypertendu
    La baisse de la tension artérielle passerait-elle au second plan ?

    72nd Scientific Sessions of the American Heart Association.-Atlanta 10/1999
    De plus en plus d'indices laissent en effet penser que la baisse de la tension artérielle ne serait pas le mécanisme premier par lequel les lésions des organes cibles, cœur, vaisseaux et reins, pourraient être prévenues.

    Avec les IEC par exemple, « près de 70% de l'effet protecteur vasculaire de ces substances n'est pas imputable à la réduction de la tension artérielle », a précisé le Professeur Helmut Drexler, École de Médecine, Hanovre, lors d'un symposium satellite des laboratoires Parke-Davis organisé lors des 72nd Scientific Sessions of the American Heart Association. Ce n'est pas la forme circulante de l'enzyme de conversion de l'angiotensine qu'il importe d'inhiber, mais bien sa fraction tissulaire.

    Les travaux du Pr Drexler montrent que le quinapril (ACUITEL °, KOREC °) , qui présente une grande affinité pour l'enzyme de conversion tissulaire, augmente la vasodilatation flux-dépendante d'environ 40%. Ce paramètre a valeur de marqueur de la fonction endothéliale et renseigne donc indirectement sur la qualité de l'effet protecteur vasculaire de la substance étudiée. La substance témoin, un IEC sans affinité tissulaire notable, n'avait aucune influence sur ce paramètre.

    En pratique clinique,un essai randomisé en double aveugle, l'étude TREND (Trial on Reversing Endothelial Dysfunction), a porté sur 130 coronariens traités par 40 mg de quinapril ou par placebo. Après six mois, la mesure de la fonction endothéliale par un test à l'acétylcholine a montré que l'IEC avait entraîné une amélioration significative de 10 à 20 %. Le fait remarquable de cette étude est que seuls des patients normotendus aient été recrutés pour être en mesure d'évaluer l'effet des IEC indépendamment de la tension artérielle.
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