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HOMOCYSTEINE
Facteur de risque cardio vasculaire

Dr H. Raybaud

En France 30 % des décès sont d'origine cardiovasculaire.
Dans 50% des cas il n'existe pas de facteur de risque connu (HTA, diabète, cholestérol, tabagisme, obésité,...)
10% des décès d'origine coronarienne seraient liés à un taux élevé d'homocystéine.
L'augmentation de son taux circulant doit être maintenant reconnue comme un facteur de risques important des maladies cardiovasculaires et des thromboses, au même titre que les facteurs de risques conventionnels.

Résumé et conclusion
A l'heure actuelle, il n'y a pas de preuve suffisante pour recommander le dosage d'homocystéine dans la population générale.
Les taux d'homocystéine devraient être mesurés chez les patients ayant une maladie coronarienne précoce et/ou un infarctus, et n'ayant pas de facteurs de risque classiques. Ils devraient également être mesurés chez les sujets ayant des antécédents de thrombo-embolies veineuses et d'athérosclérose.


MAJ 04/2002
Des chercheurs français ont montre (Lancet) que si l'hyperhomocystéinémie est corrélée à une augmentation linéaire du risque thrombo-embolique c'est à cause de son métabolisme perturbé eb l'absence de folates. Doser le méthyl-folate intracellulaire (hématies) évaluerait le risque thrombotique global....
A suivre.

MAJ 06/2004
NEJM du 13 mai 2004 : Deux articles mettent en garde contre le risque indépendant d'ostéoporose et de fracture du col du fémur lorsque l'homocystéinémie est élevée jusqu'à être multiplié par 16 pour les femmes.

http://www.arcol.asso.fr/taskforce/kap23_fr.html

L'homocystéine est un acide aminé soufré et il est un intermédiaire dans le métabolisme de la méthionine et de la cystéine. Les déficiences homozygotes rares de l'enzyme cystathione-beta synthase provoque l'homocystinurie ; dans ce cas, il y a une élévation jusqu'à dix fois des taux d'homocystéine plasmatique, une athérosclérose précoce, des thromboses récurrentes des artères coronaires, cérébrales et périphériques et des thromboses veineuses.

Des études prospectives récentes et des études cas-témoins ont montré que même des taux modérément élevés d'homocystéine augmentait également le risque à la fois d'athérosclérose des artères coronaires, cérébrales et périphériques mais aussi de mortalité cardiaque.
Une méta analyse de 27 études a calculé que chaque augmentation de 5 µmol/l d'homocystéine augmente le risque de maladie coronarienne de 60 % chez l'homme et de 80 % chez la femme ; ceci est équivalent à une augmentation de 20 mg/dL (0.5 mmol/l) du cholestérol plasmatique. Les taux d'homocystéine sont fortement inversement corrélés à la fois avec les apports alimentaires et les taux plasmatiques des vitamines B6 et B12 et des folates ; ce sont des cofacteurs essentiels dans le métabolisme de l'homocystéine.
Un polymorphisme commun du gène de la méthylène-tétrahydrofolate réductase semble influencer la sensibilité des taux d'homocystéine au déficit d'acide folique.

A l'heure actuelle, il n'y a pas de preuve suffisante pour recommander le dosage d'homocystéine dans la population générale. L'homocystéine elle-même peut ne pas être un facteur de risque indépendant, car les taux sont corrélés à la fonction rénale, au tabac, et aux taux de fibrinogène et de protéine C, qui sont des marqueurs connus du risque augmenté de maladie coronarienne. De plus le seuil du risque n'est pas net et les taux limites varient de 12 à 18 µmol/L.

Par contre, les taux d'homocystéine devraient être mesurés chez les patients ayant une maladie coronarienne précoce et/ou un infarctus, et n'ayant pas de facteurs de risque classiques. Ils devraient également être mesurés chez les sujets ayant des antécédents de thrombo-embolies veineuses et d'athérosclérose.



TRAITEMENT

Trois vitamines jouent un rôle essentiel dans le métabolisme de l'homocystéine et sont susceptibles d'abaisser sa concentration. Ce sont la vitamine B6 qui, sous forme de pyridoxal-phosphate, favorise le catabolisme de l'homocystéine, la vitamine B12 et l'acide folique, qui favorisent sa transformation en méthionine. La prise de bétaïne par voie orale à la dose de quelques grammes par jour réduit également l'hyperhomocystéinémie.

Les sujets ayant des taux d'homocystéine > 12 µmol/L devraient être encouragés à augmenter leurs apports d'aliments riches en acide folique, tels que les légumes et les fruits. Des suppléments de 400-800 µg d'acide folique + 2-4 mg de vitamine B6 + 400 µg de vitamine B12 par jour peuvent être prescrits. Si les taux d'homocystéine dépassent 30 µmol/L, des supplémentations de vitamines à ces doses devraient toujours être envisagées.

Un traitement par la vitamine B6, l'acide folique ou la vitamine B12 ou par les trois vitamines à la fois est conseillé en cas d'hyperhomocystéinémie. L'apport de vitamine B6 qui n'est pas stockée dans l'organisme doit être quotidien, à doses modérées, de l'ordre de 10 à 20 mg par jour. L'apport d'acide folique et de vitamine B12 qui sont stockés dans le foie pourrait se faire d'une manière discontinue.

Le traitement par les trois précédentes vitamines réduit l'hyperhomocystéinémie mais aucune étude épidémiologique n'a encore démontré que ce traitement réduisait la fréquence et la gravité des accidents cardiovasculaires ainsi que la mortalité.

Les effets indésirables possibles de ces trois vitamines prescrites à doses modérées sont très faibles par rapport au bénéfice thérapeutique que l'on peut en espérer.

http://www.nephrohus.org/pages_med_folder/Hcy_et_IRC.html
Les complications cardio-vasculaires notamment coronariennes
représentent une cause très importante de morbidité-mortalité chez les patients urémiques. Les causes de ces complications cardio-vasculaires sont multi-factorielles et ne sont pas expliquées complètement par les facteurs de risque traditionnels tels que l'hypertension, le tabac, le diabète ou les anomalies lipidiques.
Les augmentations modérées de la concentration d'homocystéine observées au cours de l'insuffisance rénale pourraient contribuer à l'excès de maladies vasculaires observées chez ces patients.


L'homocystéine: Un facteur de risque cardio-vasculaire à considérer
Stephen Barrett, M.D.
http://www.allerg.qc.ca/homocysteine.html

Au moins neufs facteurs sont connus comme risques de crises cardiaques ou d'accidents cérébro-vasculaires: l'hérédité, le sexe masculin, l'âge avancé, le tabagisme, l'hypertension artérielle, le manque d'exercice, et des taux de cholestérol sanguin élevés. Plus un individu a de ces facteurs, plus grandes sont ses chances de présenter ces maladies. L'hérédité, le sexe, et l'âge ne peuvent pas être modifiés, mais les autres peuvent être influencés par le comportement de l'individu. Modifiant ces éléments peut diminuer le risque.

Durant les dernières années, les taux d'homocystéine sanguins élevés (un acide aminé) ont été reliés à un risque augmenté de maladie coronarienne prématurée et d'accident cérébro-vasculaire, même chez des gens qui ont des taux de cholestérol normaux. Des taux anormaux d'homocystéine semblent contribuer à l'athérosclérose au moins de trois façons: (1) par un effet toxique endommageant direct sur les cellules de la paroi interne des artères, (2) par un effet d'interférence sur la coagulation, et (3) par l'oxidation des lipoprotéines de densité basse (LDL).

Dans une étude récente on a comparé 131 patients avec blocage sévère de deux coronaires, 88 patients avec blocage modéré d'une coronaire, et un autre groupe de gens en bonne santé sans maladie cardiaque. Les chercheurs ont trouvé une relation linéaire entre les taux d'homocystéine sanguins et la gravité des blocages coronariens. Pour chaque 10% d'élévation d'homocystéine, il y avait une élévation identique dans le risque de développer la maladie coronarienne. [Verhoef P et al. Plasma total homocysteine, B vitamins, and risk of coronary atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 17:989-995, 1997.]

Le lien entre l'homocystéine et la maladie cardio-vasculaire a été soupçonnée il y a 25 ans quand on a découvert que les personnes souffrant de l'homocystinurie, une condition rare, étaient susceptibles de développer une maladie cardio-vasculaire sévère durand l'adolescence et dans la vingtaine. Dans cette condition, une déficience enzymatique cause une accumulation d'homocystéine dans le sang qui est sécrétée dans l'urine. Des études récentes suggèrent que les taux élevés d'homocystéine dans le sang sont aussi importants que des taux élevés de cholestérol sanguin et ils ne sont pas reliés. Dix à 20% des cas de maladie coronarienne auraient été reliés à des taux élevés d'homocystéine. Des facteurs héréditaires et diététiques seraient impliqués.

L'homocystinurie est transmise par un gène récessif. Si les deux parents transmettent le gène, leurs enfants ont des niveaux sanguins d'homocystéine très élevés. Les enfants qui héritent le gène défectueux seulement d'un parent ne développent pas la maladie mais vont souvent montrer un taux légèrement élevé d'homocystéine; l'incicdence d'avoir un tel gène est de 1 pour cent. L'élévation anormale aussi survient chez les personnes qui ont une diète contenant des quantités inadéquates d'acide folique, vitamine B6, ou vitamine B12. Quelle que soit la cause du taux élevé, la supplémentation avec une de ces vitamines peut faire baisser le taux plasmatique de l'homocystéine.

La supplémentation diététique avec l'acide folique peut faire baisser les taux élevés d'homocystéine chez la plupart des patients. La dose thérapeutique usuelle est 1mg/jour. Si l'effet n'est pas obtenu, la vitamine B6 et/ou B12 peut être ajoutée au régime de façon permanente.

Baissant la concentration sérique d'homocystéine a démontré que le risque d'évènements cardio-vasculaires adverses chez les personnes avec l'homocystinurie est diminué. Les études n'ont pas encore déterminé si baisser le taux légèrement élevé d'homocystéine réduirait l'incidence de crises cardiaques ou d'accidents cérébro-vasculaires, mais la plupart des experts croient que les études scientifiques à venir vont le démontrer. Le dépistage de taux élevés d'homocystéine est conseillé chez les individus qui manifestent la maladie coronaire au delà de leurs facteurs de risque traditionnels, et qui ont une histoire familiale de maladie d'athérosclérose précoce. (Quelques médecins recommandent que tous les patients avec maladie athérosclérotique soient évalués avec analyse de leur taux sanguin d'homocystéine.) Les taux au dessus de 10 uml/l doivent être traités. L'effet de la supplémentation est habituellement apparent en dedans d'un mois. L'analyse de laboratoire coûte environ $40.

Parce que l'acide folique n'est pas toxique, il est prudent de traiter les taux élevés d'homocystéine selon les connaissances médicales actuelles. Le processus devrait être sous direction d'un médecin bien renseigné.

Mise en garde: Des taux élevés d'homocystéine peuvent être causés par une déficience de vitamine B12 reliée à une mauvaise absorption de la vitamine due à l'atrophie gastrique (amincissement de la muqueuse gastrique). La déficience de vitamine B12 mène à l'anémie et, si non corrigée en temps, peut endommager le système nerveux de façon permanente. Les suppléments d'acide folique vont corriger l'anémie (qui peut servir de signe avertisseur avant l'atteinte du système nerveux), mais ne préviennent pas le dommage aux nerfs. Pour cette raison, les personnes au dessus de 50 ans qui prennent des suppléments d'acide folique devraient aussi prendre au moins 25 mirogrammes de vitamine B12 par jour, une dose assez grande pour permettre une absorption adéquate. Victor Herbert, M.D. un expert sur le métabolisme de la vitamine B12, croit que tout le monde âgé de plus de 50 ans devrait prendre des suppléments de vitamine B12 de toute façon, parce l'atrophie gastrique est courante chez les personnes âgées. Des produits contenant 100 mcg par comprimé sont disponibles partout.
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