Le dabigatran ( Pradaxa ® ) versus warfarine (Coumadine ®)
en prévention des AVC sur FA
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Eng J Med 2009;361.
Texte complet : http://www.theheart.org/article/996107.do
Revoir également : Dabigatran etexilate - Pradaxa ®
Après des décennies de domination des AVK, un nouvel inhibiteur direct de la thrombine, le dabigatran etexilate (Pradaxa), surclasse incontestablement la warfarine avec une réduction significative des AVC emboliques et hémorragiques et une baisse significative des saignements dans l'étude RE-LY (Randomized Evaluation of Long term Anticoagulant Therapy) publiée simultanément en ligne sur le site du New England Journal of Medicine.
Côté tolérance, aucune inquiétude en particulier sur le plan hépatique qui a bénéficié d'une surveillance rapprochée compte tenu des déboires du ximélagatran. Le dosage de dabigatran à 150 mg est supérieur en efficacité à la warfarine sur les AVC avec une tolérance identique à l'AVK tandis que le dosage à 110 mg est plus sûr sur le plan des saignements majeurs mais fait aussi bien que la warfarine. « Un potentiel pour adapter individuellement le traitement aux caractéristiques des patients » a indiqué le Dr Stuart J Connolly (McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada).
Selon le Pr Jean-Yves LeHeuzey (Hôpital Georges
Pompidou, Paris) « Le design de l'étude ne permet pas
encore de savoir quelles sont les caractéristiques des patients qui
orientent vers 110 ou 150 mg ». Il a précisé qu'il réserverait la dose de
110 mg aux patients les plus fragiles surtout sur le plan rénal car le
produit a une excrétion majeure. Pour les autres patients, moins à risque
hémorragique il aurait plutôt tendance à favoriser la plus forte dose
pour gagner en efficacité.
L'absence d'antidote est toutefois un problème en cas de saignements majeurs, il faut
attendre que le principe soit éliminé et envisager une transfusion mais le
dabigatran a l'avantage d'une demi-vie assez courte.
RAPPEL
Le dabigatran etexilate (PM = 628 Da) est présenté en gélules à 75 mg et 110 mg. Cet inhibiteur de la thrombine est indiqué en prévention primaire des accidents thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche (PTH) ou de genou (PTG).
• Résumé des recommandations posologiques :
- 220 mg (soit 2 gélules à 110 mg) en 1 fois par jour, par voie orale ;
- cependant, à l’instauration du traitement il est indiqué d’utiliser 1 gélule à 110 mg, 1 à 4 heures après la fin de l’intervention et après vérification de l’hémostase postopératoire ;
- pour une durée de 4 à 5 semaines après PTH et de 10 jours après PTG.
Le produit est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). En cas d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 ml/min), les patients doivent être traités avec prudence (dose recommandée de 150 mg/j).
Il n’est pas nécessaire d’adapter la dose en fonction du poids ni du sexe. Chez le sujet âgé (> 75 ans), la dose recommandée est de 150 mg/j.
Principales contre-indications :
- insuffisance rénale sévère ;
- atteinte hépatique.
- traitement concomitant par quinidine
- grossesse (sauf nécessité absolue) et allaitement.
Interactions médicamenteuses :
- l’amiodarone interagit avec le métabolisme du dabigatran, dont la posologie doit être réduite à 150 mg/j chez les patients recevant les deux molécules ;
- l’administration concomitante du dabigatran et des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires n’est pas recommandée ;
- la prudence est nécessaire avec les inhibiteurs puissants de la P)-Glycoprotéine (vérapamil, clarithromycine, etc.) ;
- Le pantoprazole, la ranitidine, l’atorvastatine et la digoxine ont également été étudiés : aucune interaction n’a été mise en évidence.
AMM européenne de Pradaxa® (dabigatran etexilate)
[Lire] (pdf)
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