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Fibrillation auriculaire (FA)

Texte complet HAS/2008 [Lire] (pdf)
Source : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald_5_fibrillation_auriculaire.pdf

La gravité de la FA est liée aux risques thromboemboliques et à la cardiopathie sous-jacente. La FA favorise en effet la survenue d’accidents thromboemboliques, notamment d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) qu’il importe de prévenir.

Revoir également : La fibrillation auriculaire (Généralités, diagnostic) [Lire]

Le traitement du trouble du rythme repose sur deux options non exclusives :
  • contrôle du rythme ;
  • contrôle de la frequence cardiaque. (FC)

Contrôle de la fréquence cardiaque

Traitement médicamenteux de contrôle de la FC en cas de FA
Le contrôle de la FC est la stratégie recommandée pour la majorité des patients en FA permanente ou persistante.
Les agents pharmacologiques per os utilisés pour contrôler la fréquence cardiaque sont :
- les bêtabloquants : métoprolol, propranol, etc. ;
- les inhibiteurs calciques bradycardisants : diltiazem, vérapamil.
- En cas d'insuffisance cardiaque, on peut utiliser la digoxine.

Une association de médicaments est parfois nécessaire pour ralentir suffisamment la FC. Les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques bradycardisants sont le traitement de première intention. Quand la monothérapie est inadéquate, la digoxine peut être associée.
La digoxine ne doit être envisagée en monothérapie que chez les patients sédentaires.
Dans les situations aiguës, chez les patients symptomatiques en FA rapide, les formes intraveineuses des bêtabloquants ou inhibiteurs calciques, qui ont prouvé leur efficacité chez les patients hémodynamiquement stables, sont recommandées.

Ablation du noeud atrioventriculaire avec mise en place d’un stimulateur cardiaque
Cette procédure n’est à considérer qu’après échec des autres thérapeutiques disponibles et relève de la prise en charge spécialisée.

Contrôle du rythme cardiaque

Cardioversion électrique
Elle relève de la prise en charge spécialisée.

Cardioversion pharmacologique Elle relève d’une consultation spécialisée (selon l'HAS)
La cardioversion pharmacologique est d’autant plus efficace qu’elle est débutée tôt, dans les 7 jours suivant l’installation de la FA.
Le traitement pharmacologique, hormis les faibles doses d’amiodarone, doit généralement être débuté à l’hôpital, pour surveiller la survenue possible d’effets proarythmiques ou de décompensation cardiaque.

Prévention des accidents thromboemboliques

La grande majorité des patients ont besoin d'un traitement antithrombotique (AVK ou aspirine) au long cours pour réduire le risque de survenue d'un accident thromboembolique :
  • les AVK a doses ajustées sont le traitement recommande chez les patients a haut risque ; l'objectif est d'atteindre un INR de 2,5 (en pratique, fourchette de 2 a 3) ;
  • l'aspirine est indiquée a la posologie de 75 a 325 mg/jour chez les patients a faible risque ;
  • les AVK ou l'aspirine sont prescrites chez les patients a risque modéré, en fonction du contexte et des préférences de ces derniers.
Catégorie de risque
Facteurs de risque modéré Facteurs de risque élevé
Age >/= 75 ans
Hypertension
Insuffisance cardiaque
FEVG < 35 %
Diabète
Antécédent d'AVC, AIT ou embolie
Sténose mitrale
Valve cardiaque prothétique *
* En cas de valve mécanique, l'objectif est un INR cible a 3 (2,5-3,5), voire plus, défini avec le chirurgien.
INR : International Normalized Ratio ; FEVG : fraction d'éjection du ventricule gauche ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire.

Traitement antithrombotique au long cours chez les patients en FA
Pas de facteur de risque Aspirine 75-325 mg/jour
1 facteur de risque modéré Aspirine 75-325 mg/jour ou
AVK (INR 2,0-3,0, cible 2.5)
1 facteur de risque élevé ou > 1 facteur de risque modéré AVK (INR 2,0-3,0 ; cible 2.5) *
* En cas de valve mécanique, l'objectif est un INR cible a 3 (2,5-3,5).
INR : International Normalized Ratio

Une évaluation du bénéfice/risque du traitement antithrombotique doit être effectuée et discutée avec le patient.
Le traitement anticoagulant par AVK doit être débuté chez tous les patients présentant une FA et un AVC ischémique ou un AIT, sauf contre-indication majeure, des qu'une hémorragie intracrânienne a été éliminée.

Interruption du traitement anticoagulant du fait de procédures diagnostiques ou thérapeutiques

Il est parfois nécessaire d’interrompre le traitement par AVK en vue d’une intervention chirurgicale programmée.
  • Chez les patients en FA sans valve mécanique, le traitement anticoagulant peut être arrêté pour une durée maximale d’une semaine, en vue de procédures chirurgicales ou diagnostiques comportant un fort risque hémorragique, sans relais par héparine.

  • Chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique, un relais par héparine est indiqué.

  • Chez les patients à haut risque thromboembolique (notamment antécédent d’AVC/AIT ou d’embolie systémique), ou quand les procédures envisagées nécessitent une interruption du traitement anticoagulant durant plus d’une semaine, un relais par héparine est proposé.
    La posologie de l’héparine et la durée du relais doivent être discutées au cas par cas, en fonction du risque thrombotique et hémorragique propre au patient.
Traitement médicamenteux de maintien du rythme sinusal

Un traitement antiarythmqie (TAA) est parfois indiqué et relève de l’avis spécialisé.
Chez les patients dont la qualité de vie est compromise par la FA, les agents pharmacologiques recommandés pour maintenir le rythme sinusal sont : amiodarone, flécaïnide, propafénone, sotalol, voire cibenzoline, disopyramide et quinidiniques. Le choix d’un médicament donné est avant tout fonction du risque spécifique de survenue d’effets indésirables dépendant des caractéristiques du patient.
Tous ces médicaments peuvent entraîner des effets indésirables graves, cardiaques – notamment des effets proarythmiques – et non cardiaques, et un avis cardiologique spécialisé est nécessaire avant prescription.

Texte complte HAS/2008 [Lire] (pdf)
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