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Extrasystoles ventriculaires (ESV)
Savoir dépister les situations à risque

Source : congrès ELECTRA Toulouse 2010 [Lire] (pdf)
Dr Maury
La grande question est de savoir jusqu'où aller
pour juger du caractère bénin des ESV et définir « le coeur sain » .

« Devant une extrasystole ventriculaire , il faut interroger le patient minutieusement, bien analyser toutes les ESV et multiplier les ECG. Il faut interpréter les ESV en fonction de l'état cardiaque sous-jacent. Et surtout évaluer et prendre en charge le risque de mort subite plus que les ESV en elles-mêmes. Enfin, il ne faut pas rassurer le patient trop vite après ablation »

La grande question est de savoir jusqu'où aller pour juger du caractère « sain » du coeur. Les explorations complémentaires type Holter-ECG, echographie cardiaque, épreuve d'effort, imagerie, voire parfois recherche de potentiels tardifs, sont souvent indispensables pour conclure à la bénignité des ESV

Les ESV bénignes

Par définition, les ESV bénignes surviennent sur un coeur sain, sont monomorphes (< 2 morphologies), de grande amplitude, non répétitives, à couplage long, peu larges (durée < 120-140 ms) et diminuent ou disparaissent à l'effort, même si ce dernier item n'est pas un critère absolu de bénignité.
Une syncope inexpliquée ou une mort subite familiale excluent d'emblée le caractère de bénignité.

« En théorie, une ESV bénigne pourrait représenter un risque d'arythmie et d'évolution vers une cardiomyopathie rythmiquel.

Faut-il traiter une ESV bénigne ?
Oui si elle est symptomatique, après avoir éliminé les excitants et la présence éventuelle d'une anomalie ionique ou endocrinienne, mais aussi s'il existe une suspicion de cardiomyopathie rythmique.

Non dans l'immense • majorité des cas.

Dans les deux conditions citées ci-dessus, il existe des indications au traitement médicamenteux ou à l'ablation. Les traitements médicamenteux sont les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants surtout s'il existe un déterminisme adrénergique, mais leur utilisation est peu documentée. L'utilisation de médicaments antiarythmiques ne sera envisagée qu'avec une très grande prudence en raison du risque « pro-arythmique ». L'ablation est réservée à des tableaux cliniques particuliers.
Les recommandations ACC, AHA, ESC 2006 préconisent l'ablation en présence d'ESV symptomatiques (palpitations) malgré le traitement médicamenteux s'il existe un risque de mort subite faible (classe 2a) et en présence de cardiomyopathie rythmique (classe 2b). .

EVS maligne : traiter le risque de mort subite

Dans le cas d'ESV graves, le problème à traiter est le risque de mort subite et donc la cause de l'ESV que ce soit une cardiopathie sous-jacente, ou un facteur déclenchant ou favorisant (hypokaliémie, arrêt d'un traitement dont on suspecte l'effet arythmogène).

La pose d'un défibrillateur est recommandée en cas d'ESV accompagnant une maladie électrique primaire comme le syndrome de Brugada mais aussi dans le cas de cardiomyopathies avec une FEVG < 30 %.

Une ablation du foyer des extrasystoles est envisageable en cas de cardiomyopathie avec récupération de la fraction d'éjection.

En ce qui concerne le traitement médicamenteux, l'amiodarone mais aussi les bêtabloquants ont donné la preuve de leur efficacité notamment dans les tachycardies ventriculaires polymorphes catécholergiques (TVPC) et le syndrome du QT long.

De façon plus atypique, l'Isuprel est utilisé dans le syndrome de Brugada et le syndrome de repolarisation précoce (ERS), l'isoptine dans les torsades de pointes à couplage court (TdPcc) et le magnésium dans les torsades de pointes et le syndrome du QT long.

Dans le cas des ESV bénignes comme malignes, un suivi cardio/rythmologique doit être organisé. Il permet de ne pas passer à côté d'une cardiopathie débutante ou d'évaluer l'effet d'un traitement. Si la vigilance est requise dès la découverte d'ESV, elle doit rester de mise quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée et même en absence de traitement.
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