Le cardiologue et le diabétique de type 2
Sessions Scientifiques de l'American Heart Association - Dallas 2005
L'association diabète et troubles cardio-vasculaires est en train de prendre une place de plus en plus importante.
Les diabétiques sont de plus en plus nombreux et leur risque coronarien reste 3 à 4 fois plus élevé que celui de la population générale. Les facteurs de risque sont , surtout, une dyslipidémie très athérogène associant :
- une hypertriglycéridémie,
- un HDL bas
- LDL souvent normal ou peu augmenté mais caractérisé par la présence de particules de LDL petites et denses (LDL-PD) hautement athérogènes
Les recommandations françaises actuelles préconisent de maintenir la concentration de LDL cholestérol en dessous de 1,30 g/l chez les diabétiques de type 2, voire en dessous de 1,0 g/l chez les sujets à haut risque. [Lire]
Les LDL-PD, même avec une concentration LDL optimale (< 1,0 g/l) des patients diabétiques peuvent être anormalement élevées et leur dosage pourrait être un moyen de cible plus précisément les populations diabétiques à haut risque cardio-vasculaire. Ce dosage Il est pour le moment du domaine de la recherche.
DIABETE DE TYPE II et CARDIOLOGIE
Dr H. Raybaud - 12/2005
Pour le cardiologue, un patient diabétique est un patient à haut risque car :
- Il est volontiers âgé
- Sa TA doit être maintenue en dessous de 130/80mm Hg
- Il a souvent une dyslipidémie
- L'ischémie myocardique peut être silencieuse
- Un ECG de repos doit être pratiqué tous les ans. La recherche d'une ischemie myocardique silencieuse par des tests
fonctionnels, en premier lieu l'ECG d'effort, sera proposee aux diabetiques a haut risque
vasculaire suivant les recommandations specifiques a ce sujet. (Patient avec une atteinte rénale ou au moins deux facteurs de risque associé (HTA, HDL < 0,4 g/l, tabagisme, âge, microalbuminurie > 30 mg/24 heures, ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce)
- La fonction rénale peut être altérée et compliquer le traitement
Voir également : Diabète : le multiplicateur de tous les facteurs de risque [Lire] (OMS)
En pratique le traitement "cardiologique" idéal d'un patient diabétique de type II pourrait comprendre:
- Un inhibiteur de l'angiotensine II (ARA 2 ou sartan) pour son effet néphro protecteur [Lire]
- Un traitement hyoptenseur avec comme cible TA < 130/80 mm Hg. Les ARA 2 sont donc utilisés en première intention
Il a été montré que le bon controle de la PA est aussi important que le controle glycémique pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires (niveau de preuve A).
En cas de protéinurie>1g/24h, la valeur cible est de 125/75 mmHg
En cas d'association medicamenteuse, les diuretiques thiazidiques sont a privilegier mais il n'y a pas de contre-indication liee a l'utilisation des bête-bloquants en particulier cardio-selectifs chez les diabetiques, y compris chez les diabetiques insulino-traites et les arteritiques.(AFSSAPS)
- Une statine en privilégiant celles qui ont fait leurs preuves sur la morbidité cardiovasculaire avec les cibles suivantes
- Patient sans autre facteur de risque associé : LDL < 1,3 g/l [Lire]
- Patient avec une atteinte rénale ou au moins deux facteurs de risque associé (HTA, HDL < 0,4 g/l, tabagisme, âge, microalbuminurie > 30 mg/24 heures, ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce) LDL < 1,0 g/l [Lire]
- 75 à 150 mg d'aspirine (acide acétyl-salycilique) [Lire]
Selon l'AFSSAPS, il y a une indication a prescrire de l'aspirine a dose moderee chez le diabetique avec au
moins deux facteurs de risque notamment une hypertension arterielle (niveau de preuve B),
et systematiquement en prevention secondaire en l'absence de contre-indication.
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