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Le cardiologue et le diabétique de type 2
Sessions Scientifiques de l'American Heart Association - Dallas 2005

L'association diabète et troubles cardio-vasculaires est en train de prendre une place de plus en plus importante. Les diabétiques sont de plus en plus nombreux et leur risque coronarien reste 3 à 4 fois plus élevé que celui de la population générale. Les facteurs de risque sont , surtout, une dyslipidémie très athérogène associant :
  • une hypertriglycéridémie,
  • un HDL bas
  • LDL souvent normal ou peu augmenté mais caractérisé par la présence de particules de LDL petites et denses (LDL-PD) hautement athérogènes
Les recommandations françaises actuelles préconisent de maintenir la concentration de LDL cholestérol en dessous de 1,30 g/l chez les diabétiques de type 2, voire en dessous de 1,0 g/l chez les sujets à haut risque. [Lire]

Les LDL-PD, même avec une concentration LDL optimale (< 1,0 g/l) des patients diabétiques peuvent être anormalement élevées et leur dosage pourrait être un moyen de cible plus précisément les populations diabétiques à haut risque cardio-vasculaire. Ce dosage Il est pour le moment du domaine de la recherche.

DIABETE DE TYPE II et CARDIOLOGIE
Dr H. Raybaud - 12/2005

Pour le cardiologue, un patient diabétique est un patient à haut risque car :
  • Il est volontiers âgé
  • Sa TA doit être maintenue en dessous de 130/80mm Hg
  • Il a souvent une dyslipidémie
  • L'ischémie myocardique peut être silencieuse
  • Un ECG de repos doit être pratiqué tous les ans. La recherche d'une ischemie myocardique silencieuse par des tests fonctionnels, en premier lieu l'ECG d'effort, sera proposee aux diabetiques a haut risque vasculaire suivant les recommandations specifiques a ce sujet. (Patient avec une atteinte rénale ou au moins deux facteurs de risque associé (HTA, HDL < 0,4 g/l, tabagisme, âge, microalbuminurie > 30 mg/24 heures, ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce)
  • La fonction rénale peut être altérée et compliquer le traitement
Voir également : Diabète : le multiplicateur de tous les facteurs de risque [Lire] (OMS)

En pratique le traitement "cardiologique" idéal d'un patient diabétique de type II pourrait comprendre:
  • Un inhibiteur de l'angiotensine II (ARA 2 ou sartan) pour son effet néphro protecteur [Lire]

  • Un traitement hyoptenseur avec comme cible TA < 130/80 mm Hg. Les ARA 2 sont donc utilisés en première intention
    Il a été montré que le bon controle de la PA est aussi important que le controle glycémique pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires (niveau de preuve A).
    En cas de protéinurie>1g/24h, la valeur cible est de 125/75 mmHg
    En cas d'association medicamenteuse, les diuretiques thiazidiques sont a privilegier mais il n'y a pas de contre-indication liee a l'utilisation des bête-bloquants en particulier cardio-selectifs chez les diabetiques, y compris chez les diabetiques insulino-traites et les arteritiques.(AFSSAPS)

  • Une statine en privilégiant celles qui ont fait leurs preuves sur la morbidité cardiovasculaire avec les cibles suivantes
    • Patient sans autre facteur de risque associé : LDL < 1,3 g/l [Lire]
    • Patient avec une atteinte rénale ou au moins deux facteurs de risque associé (HTA, HDL < 0,4 g/l, tabagisme, âge, microalbuminurie > 30 mg/24 heures, ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce) LDL < 1,0 g/l [Lire]


  • 75 à 150 mg d'aspirine (acide acétyl-salycilique) [Lire]
    Selon l'AFSSAPS, il y a une indication a prescrire de l'aspirine a dose moderee chez le diabetique avec au moins deux facteurs de risque notamment une hypertension arterielle (niveau de preuve B), et systematiquement en prevention secondaire en l'absence de contre-indication.
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