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LA DOULEUR THORACIQUE
Syndrome coronaire aigu

Janvier 2001 2007 2011

Nouvele définition de l'IDM :
Toute élévation d'un marqueur biochimique (+++ troponines) dans un contexte d'ischémie myocardique voire de douleur throracique atypique doit être considéréé comme un infarctus du myocarde

Voir également l'apport du taux plasmatique de BNP [Lire]
    En dehors d'un autre contexte étiologique évident
  • Toute douleur thoracique doit évoquer en priorité une douleur angineuse même en l'absence de terrain à risque
  • Toute douleur thoracique doit bénéficier de la prise de trinitrine
  • Toute douleur thoracique ne cédant pas en 15 à 20 minutes aprés la prise de trinitrine doit être gérée comme un syndrome coronarien aigu.( cf infra)
  • Tout syndrome coronarien aigu doit bénéficier immédiatement d'une prise en charge d'urgence vitale (appel du 15 et transport médicalisé vers USI cardiologique ), 300 à 500 mg d'aspirine ( sauf CI, allergie), un anxiolytique type XANAX ® à sucer, 10 mg de morphine SC si la douleur est intense.
  • Toute douleur thoracique cédant à la prise de trinitrine impose le diagnostic d'angor stable (possible spasme oesophagien toutefois). Il reste nécéssaire de donner 300 à 500 mg d'aspirine (sauf CI, allergie) , anxiolytique type XANAX ® à sucer, d'injecter rapidement une HBPM.
    . Une réévaluation du traitement et un complément de bilan doivent être rapidement mis en route.




    Les pièges
  • L'embolie pulmonaire
  • La dissection aortique (Disparition des pouls périphériques)
  • La péricardite (virale ++)
  • L'ulcère gastrique
  • Le pneumothorarx spontane
  • etc....
  • La spamophilie, l'angoisse, bref la routine....

    Et l'ECG....
    En pratique de ville, il n'est pas un élément essentiel dans la prise de décision ( cf infra). Il peut toutefois être un appoint en cas de trouble du rythme au même titre que l'auscultation (OAP associé ?), la prise de tension artérielle (collapsus, HTA maligne) et/ou permetre d'évoquer une autre étiologie.
    Il apporte toutefois un élément "pseudo objectif " pour affirmer à l'angoissé spamophile : " Ce n'est pas le coeur !!".
Syndromes coronariens aigus - infarctus du myocarde
modalités de prise en charge - HAS Mai 2007

LE SYNDROME CORONAIRE AIGU - SCA

On regroupe actuellement sous le nom de Syndrome coronaire aigu (SCA) les évènements cliniquement évocateurs (douleur angineuse ne cédant pas aux nitrés ) suivants:
----
L'infarctus du myocarde complet (Douleur +, ECG + et marqueurs +)
---- L'infarctus du myocarde sans onde Q (Douleur +, ECG - mais marqueurs +)
---- Le syndrome de menace ou angor instable (Douleur +, ECG -, marqueurs - mais à suivre sur 24 heures)

Marqueurs, diagnostic et CAT :
Le dosage des troponines est devenu le dosage de référence.
Cela a entrainé une nouvele définition de l'IDM :
Toute élévation d'un marqueur biochimique (+++ troponines) dans un contexte d'ischémie myocardique voire de douleur throracique atypique doit être désormais considéréé comme un infarctus du myocarde

En pratique hospitalière
A partir des éléments cliniques (douleur angineuse présente), biochimiques (augmentation de la troponine) et électrique (sus décalage précocé de ST) on peut distinguer 2 attitudes (hors complication comme OAP, TV, etc..)
  • Sus décalage précoce de ST (6 à 12 heures) signe l'occlusion totale : il impose un geste de reperfusion en urgence par thrombolyse ou angioplastie
  • Absence de sus décalage précoce de ST (occlusion partielle, spasme) : traitement médical en USI cardiologique associant généralement dérivés nitrés, bêtabloquants et antithombotiques (Aspirine + HBPM). Dans un deuxième temps, le patient pourra être évalué par coronarographie, épreuve d'effort, scintigraphie myocardique.
  • MAJ 04/2002 : L'étude CURE (Clodiprogel in Unstable angina to prévent Recurrent Events) : A la suite de cette étude, l'American College of Cardiologie (ACC) et l'American Heart Association (AHA) ont modifié leurs guidelines qui recommandent maintenant l'adjonction du clodiprogel au traitement standart par l'aspirine chez tous les patients qu'ils soient traites médicalement ou chirurgicalement [Lire]

    Voir également Optimisation de la prévention après un accident coronarien
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