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LES BÊTABLOQUANTS
DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

Au cours de l'insuffisance cardiaque chronique (ICC), les bêta-bloquants ont fait la preuve de leur efficacité et le bénéfice attendu en terme de mortalité est au moisn aussi important que les IEC. Ils restent toutefois sous-utilisés en pratique courante, car la mise en route du traitement qui est supposée risquée et délicate à mettre en œuvre (cf infra COPERNICUS).
Une baisse tensionnelle et une rétention hydro-sodée sont notamment redoutées dans le contexte de l'ICC, a fortiori quand celle-ci est sévère.

Ils sont indiqués dans les ICC symptomatiques avec une dysfonction systolique du ventricule gauche (quelle qu'en soit l'étiologie).
En 2006, quatre bêtabloquants ont l'AMM : le nébivolol (Témérit *) , le bisoprolol (soprol *, cardensiel *), le métoprolol (Lopressor*, Seloken*) et le carvediol (Kredex *)
Ils sont indiqués dans l'ICC stable modérée à sevère


L'échographie cardiaque confirme l'IC systolique ; coeur dilaté, diminution de la contractibilité, FEVG < 35-40 %
Ces patients doivent au préalable avoir bénéficié d'un traitement optimal ( Association IEC, diurétique, +/- digitaliques)

Contre-indications
---- Asthme et BPCO spastique
---- Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (BAV)
---- La dysfonction sinusale (BSA)
---- PAS < 80 mmHg
---- Bradycardie importante (< 50 battements/mn).
---- Angor de Prinzmetal (formes pures et en monothérapie).
---- Phénomène de Raynaud et troubles circulatoires périphériques graves.
---- Phéochromocytome non traité. ---- Les patients non stabilisés

Les précautions
Elles concernent l'hypotention et les médicaments bradycardisants : amiodarone, vérapamil, diltiazem, digoxine

COPERNICUS confirme la révolution carvédilol
Krum H et coll. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure.
Results from the COPERNICUS Study. JAMA 2003; 289: 712-718.


L’étude COPERNICUS suggère que ce risque est surestimé. Il s’agit d’un essai randomisé, mené à double insu contre placebo, dans lequel ont été inclus 2289 malades atteints d’une ICC sévère. Il existait des symptômes évocateurs au repos ou au moindre effort et la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) était inférieure à 25 %. Aucune hypovolémie n’était cliniquement décelable.

Dans le groupe traité, le carvédilol a été administré à la dose initiale de 6,25 mg/jour (en 2 prises) en plus du traitement habituel. Les doses ont ensuite été progressivement augmentées pendant 8 semaines pour atteindre 25 mg/jour (toujours en 2 prises)

Ce traitement n’augmente pas le risque cardio-vasculaire, bien au contraire, puisque le risque relatif correspondant est estimé à : 1) 0,75 pour ce qui est des décès (19 versus 25) ; 2) 0,83 pour ce qui est des hospitalisations ou des décès ou encore des exclusions de l’essai (162 vs 188). Ces effets sont similaires en amplitude et en direction à ceux observés tout au long de l’essai. Ils se manifestent tout particulièrement en cas de décompensation cardiaque à répétition ou de diminution marquée de la FEVG. Les différences intergroupe en faveur du carvédilol sont apparentes précocement, c’est à dire entre la 3ème et la 4ème semaine du traitement. L’aggravation de l’ICC est l’événement indésirable le plus courant, mais sa fréquence est la même dans les groupes placebo et carvédilol (6,4 % versus 5,1 %).

Chez les malades atteints d’une ICC, le rapport bénéfice/risque d’un traitement par ce bêta-bloquant ne diffère pas à court et à long terme. La mise en route de la thérapeutique n’est pas particulièrement périlleuse. Elle est même bénéfique, ce qui devrait inciter à l’utiliser plus souvent en pratique courante.
Dr John Sorri - Jim on line

MAJ 03/2002

Extension d'indication dans l'insuffisance chronique stable légère, modérée et sevère c'est à dire a tous les stades.
Cette extension est fondée sur les résultats de l'étude Copenicus qui a montré une réduction significative de la mortalité de 35% à un an et une diminution de mort subite de 41%

Les conditions de surveillance sont également allégées. Tout médecin de ville peut initier le traitement et le schéma d'augmentation des doses est désormais simplifié et ne nécessite plus la surveillance particulière de 2 heures

Voir également l'étude COMET [Lire] (Carvedilol or Metoprolol European Trial)
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