4S - CARE - LIPID - WOSCOPS - AFCAPS/TexCAPS
Dyslipoproteinémies athérogènes: données épidémiologiques générales
Dr Bernard CHANU, B. JACOTOT
Actualités d'Angéiologie, 1998; 222 ; 43-47
http://www.arcol.asso.fr/physiopatho/chanu02.html#tdm

Ces cinq études confirment ce qui avait été pressenti dans les études antérieures, à savoir que toute baisse du cholestérol total (ou du cholestérol LDL) de 1 % permet de réduire les événements coronariens (mortels et non mortels) de 1 à 2 %. La puissance de ces études s'explique en partie par l'importance de la diminution du cholestérol LDL (25 à 35 % contre seulement 11 % dans l'étude de Helsinki).

Le bénéfice est également retrouvé pour les autres sites majeurs de l'athérosclérose (réduction des AVC ischémiques en particulier), et surtout la mortalité non cardiovasculaire n'est pas augmentée, si bien que la mortalité totale diminue même si cette baisse n'est pas toujours significative.
En pratique
  • En prévention primaire, les données de AFCAPS/TexCAPS indiquent que le traitement de 1 000 patients pendant 5 ans permet de prévenir 17 événements. Autrement dit, il faut traiter 60 patients pendant 5 ans pour prévenir un événement coronarien.
  • En prévention secondaire, l'étude LIPID montre qu'il suffit de traiter 20 patients pour éviter un événement majeur.
Les différents consensus sur le cholestérol établis par les experts découlent de ces constatations et soulignent la nécessité
  1. de définir un niveau optimum du cholestérol tenant compte de l'âge, du sexe, des facteurs de risque vasculaire associés, mais aussi de la répartition du cholestérol dans les différentes fractions lipoprotéiniques et de l'existence ou non d'une pathologie cardiovasculaire déclarée;
  2. d'effectuer un dépistage des sujets à haut risque en ne se limitant pas aux seuls antécédents familiaux et aux données cliniques;
  3. d'entreprendre des campagnes de prévention portant sur la modification du style de vie, en particulier la réduction du tabagisme et l'amélioration de l'alimentation.
PREVENTION SECONDAIRE
L'étude 4S
(Scandinavian Simvastatin Survival Study) est une étude de prévention secondaire [13]. Lancet 1994 ; 344 : 1383-1389.

Elle a concerné 4 444 hommes et femmes (18 %), âgés de 35 à 70 ans, ayant des antécédents d'insuffisance coronaire [infarctus (62 %), angine de poitrine (21 %) ou les deux] et un cholestérol sérique compris entre 5,5 et 8,0 mmol/l.
Le groupe traité recevait de la simvastatine à la dose de 20 à 40 mg/j.
Après un suivi moyen de 5,4 ans, les modifications du cholestérol total, du cholestérol LDL et du cholestérol HDL étaient respectivement de - 25 %, - 35 % et + 8 %.
La mortalité totale a diminué de 30% (p=0,0003): 11,5% de décès, soit 256 patients, dans le groupe contrôle contre 8,2 %, soit 182 patients, dans le groupe traité, ce qui représente un risque relatif de 0,7 chez les sujets traités comparativement aux sujets non-traités.
Ce bénéfice est la conséquence d'une diminution de la mortalité cardiovasculaire (- 42 %), la mortalité non cardiovasculaire étant identique dans les deux groupes. Un bénéfice très significatif est retrouvé en ce qui concerne les accidents coronariens non mortels, les besoins en angioplastie et en chirurgie coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux. Le bénéfice est également retrouvé dans les deux sexes et quel que soit l'âge (>ou < à 60 ans).

L'étude CARE
(Cholesterol And Recurrents Events) est une étude de prévention secondaire [15].
N. Engl. J. Med.1995 ; 333 : 1301-1307.

Elle a concerné 4 159 hommes et femmes (14 %), âgés de 24 à 75 ans, ayant survécu à un infarctus du myocarde et ayant un cholestérol sérique inférieur à 240 mg/dl (en moyenne 209 mg/dl).
Le groupe traité recevait de la pravastatine à la dose de 40 mg/j.
Après un suivi moyen de 5 ans, les modifications du cholestérol total, du cholestérol LDL et du cholestérol HDL étaient respectivement de - 20 %, - 28 % et + 5 %.
La récidive d'événements coronariens (infarctus non mortel + morts coronaires) a diminué de 24 % (p=0,003):13,2 % de décès, soit 274 patients dans le groupe contrôle, contre 10,2 %, soit 212 patients dans le groupe traité. La mortalité cardiovasculaire a été réduite de 20 %, la mortalité par infarctus de 37 % et la mortalité totale de 8 % (NS). Un bénéfice significatif est également retrouvé en ce qui concerne les accidents coronariens non létaux (- 23 %), les besoins en angioplastie (- 22 %), en pontage coronarien (- 26 %) et les accidents vasculaires cérébraux (- 28 %). Le bénéfice est observé dès la troisième année et augmente progressivement ensuite. Il est retrouvé dans différents sous-groupes (femmes, sujets âgés de plus de 60 ans, diabétiques, fumeurs).
Une analyse plus approfondie montre que le bénéfice n'est observé que chez les patients ayant un taux initial de cholestérol LDL supérieur à 1,25 g/l.

L'étude LIPID
(Long Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease) est une étude de prévention secondaire [16].
JAMA 1985 ; 253 : 2080-2086.

Elle a été réalisée dans 87 centres d'Australie et de Nouvelle-Zélande et a inclus 9014 hommes et femmes (17 %) âgés de 31 à 75 ans (moyenne : 53 ans), ayant présenté un angor instable (36 %) ou un infarctus (64 %). 39 % des patients étaient âgés de plus de 65 ans et 15 % de plus de 70 ans. Le cholestérol sérique était compris entre 4 et 7 mmol/l (moyenne: 5,5 mmol/l) et près de la moitié des patients (4 000) avaient un taux de cholestérol inférieur à la limite basse de 4S (5,5 mmol/l).
Dans le groupe traité par 40 mg/j de pravastatine, le cholestérol total, le cholestérol LDL et les triglycérides ont diminué respectivement de 18 %, 25 % et 12 %, le cholestérol HDL a augmenté de 6 % au terme des 6 ans de traitement.
La mortalité coronarienne a été réduite de 24 % (8,3 vs 6,4 % p=0,0004), la mortalité totale de 23 % (14,1 vs 11,0 %; p=0,00002). Les infarctus mortels ou non ont diminué de 23 % (p=0,000002) et les accidents vasculaires cérébraux de 20 % (p=0,022). Les besoins en pontage ont diminué de 24 % et les angioplasties de 17 %.
L'analyse des sous-groupes montre que le bénéfice est retrouvé pour les deux sexes, quels que soient l'âge et les facteurs de risque associés.
PREVENTION PRIMAIRE
L'étude WOSCOPS
(West of Scotland Coronary Prevention Study) est une étude de prévention primaire [14]. N. Engl. J. Med. 1996 ; 335 : 1001-1009.

Elle a concerné 6 595 hommes, âgés de 45 à 64 ans, ayant une cholestérolémie moyenne de 7,0 ± 0,6 mmol/l.
Le groupe traité recevait de la pravastatine à la dose de 40 mg/j.
Après un suivi moyen de 4,9 ans, les modifications du cholestérol total, du cholestérol LDL, du cholestérol HDL et des triglycérides étaient respectivement de - 20 %, - 26 %, + 5 % et -12 %.
Le nombre total d'événements coronariens a été réduit de 31 % (7,9 %, soit 248 patients dans le groupe contrôle, contre 5,5 %, soit 174 patients dans le groupe traité), la mortalité cardiovasculaire a été réduite de 32 %, la mortalité coronarienne de 33 %, la mortalité non cardio-vasculaire de 11 % et la mortalité totale de 22 % (p=0,051).

L'étude AFCAPS/TexCAPS
(Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) est une étude de prévention primaire

Elle a été réalisée chez 6 605 hommes (âgés de plus de 45 ans) et femmes (15 %) âgées de plus de 55 ans, ayant un cholestérol LDL compris entre 1,30 et 1,90 g/l (moyenne: 1,50 g/l) et un cholestérol HDL inférieur à 0,50 g/l (moyenne : 0,37 g/l).
Le groupe traité recevait 20 à 40 mg/j de lovastatine, l'objectif étant d'abaisser le cholestérol LDL en dessous de 1,10 g/l.
Le cholestérol total, le cholestérol LDL et les triglycérides ont diminué respecti-vement de 18 %, 25 % et 15 %, le cholestérol HDL a augmenté de 6 % à la fin de la première année de suivi.
Au terme des 4,8 ans de suivi (l'étude ayant été arrêtée après la deuxième analyse intermédiaire en raison des bénéfices observés), la survenue d'un premier événement coronarien a été réduite de 36 % (p < 0,0001). Là encore, le bénéfice est observé tant chez les hommes que chez les femmes, quels que soient l'âge et les facteurs de risque associés. Les infarctus mortels ou non sont réduits de 35 % (p=0,014), les gestes de revascularisation de 33 % (p=0,004), les événements cardiovasculaires mortels ou non de 24 % (p=0,006>.
Le faible nombre de décès d'origine cardiovasculaire survenus dans les deux groupes (20 vs 16) ne permet pas de mettre en évidence un bénéfice significatif. La mortalité non cardiovasculaire et l'incidence des cancers sont identiques dans les deux groupes
A NOTER TOUTEFOIS

Le régime alimentaire reste la première étape du traitement de l'hypercholestérolémie

Il consiste en une réduction globale de l'apport des graisses alimentaires qui ne doit pas dépasser 35 % de l'apport calorique, une réduction globale de l'apport en cholestérol alimentaire (inférieure à 300 mg/j) et une modification qualitative de la ration en acides gras visant à réduire l'apport en acides gras saturés au profit des acides gras monoinsaturés et polyinsaturés.
A ces mesures, il convient d'associer une réduction calorique globale en cas d'excès pondéral.
Ces modifications du régime alimentaire s'accompagnent d'une réduction de la cholestérolémie d'environ 10 %, relativement variable selon les patients, généralement plus importante dans 1'hypercholestérolémie polygénique que dans 1'hypercholestérolémie familiale.
Voir également :http://www.arcol.asso.fr/nutrition/fossati2.html#tdm).

Le traitement pharmacologique de l'hypercholestérolémie

Le traitement pharmacologique de l'hypercholestérolémie est justifié chaque fois que les mesures diététiques bien conduites se sont avérées insuffisantes.
L'apparition du fénofibrate dans notre arsenal thérapeutique (commercialisé en France en 1974) a véritablement révolutionné le traitement de l'hypercholestérolémie, puisque ce médicament permet en moyenne de diminuer le cholestérol total d'environ 20 % chez les hypercholestérolémiques. Les autres fibrates commercialisés depuis en France (ciprofibrate, bézafibrate et gemfibrozil) ont une efficacité comparable ou légèrement inférieure.
Esculape A noter toutefois que les 5 études précédentes n'y font pas référence et que la preuve de l'efficacité en terme de morbi-mortalite, évènements cardiovasculaires reste à apporter (07/2003)

La cholestyramine, seule résine commercialisée en France, a un effet hypocholestérolémiant variable avec la posologie. Sa mauvaise tolérance digestive, sa difficulté d'emploi font qu'elle n'a pas en France la place qu'elle mérite. Elle a en effet démontré son efficacité tant en prévention primaire dans l'étude du LRC [8] qu'en prévention secondaire (étude du NHLBI [19], étude STAR [20]). Elle conserve une place indiscutée dans le traitement des hypercholestérolémies familiales en association à une autre famille thérapeutique.

La découverte de la mévastatine en 1976 a été suivie d'un développement spectaculaire de la classe des statines. Cinq molécules sont actuellement commercialisées en France la simvastatine, la pravastatine, la fluvastatine, l'atorvastatine et la cérivastatine. Aux posologies usuelles, la baisse du cholestérol est proportionnelle à la dose et atteint 20 à 40 % pour le cholestérol total et 25 à 50 % pour le LDL cholestérol. Le HDL cholestérol s'élève modérément de l'ordre de 5 %.

Voir également:
  • Les Statines
  • HYPERCHOLESTEROLEMIE le niveau de preuves
  • CERIVASTATINE : A PROPOS DE.... REFLEXIONS SUR UN RETRAIT
  • Statines : encore beaucoup d'inconnues
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