TRAITEMENT PAR ANTIVITAMINE K
Informations, précautions
Source MGLIST
Le traitement anticoagulant par AVK a pour but d'éviter la formation de caillots dans les vaisseaux. Sa complication principale est la survenue d¹hémorragies (surdosage), il doit donc être étroitement surveillé : la dose doit être suffisante pour éviter le risque de thrombose, et ne doit pas être excessive pour éviter le risque hémorragique.

Voir également : Vous et votre traitement anticoagulant oral par anti-vitamine k (AVK) AFSSAPS - MAJ 2004)
Voir également Cat en cas d'INR trop élevé

La surveillance biologique :

Elle repose sur l'INR. Chez le sujet non traité, l'INR vaut 1. Sous traitement anticoagulant par AVK, la valeur de l'INR à atteindre dépend de la pathologie traitée.
Dans la plupart des cas, l'INR doit être compris entre 2 et 3. On fait monter l'INR en augmentant la dose d'AVK, et descendre l'INR en diminuant la dose. Il faut 2 à 3 jours pour que l'INR varie après une modification de dose.

Les précautions à prendre

Prendre le médicament régulièrement, à horaire fixe.

Ne jamais augmenter ou diminuer la dose sans avis médical

A chaque résultat d¹INR, il est indispensable de téléphoner à votre médecin pour adapter la dose.

En cas d¹oubli ou d'erreur de dose, appelez votre médecin.

Prévenez immédiatement votre médecin :

En cas de saignements de nez, de gencives, d¹ecchymoses, d¹urines rouges, de selles noires ou rouges.

En cas de fièvre ou d'éruptions cutanées.

En cas de problème de santé, quel qu¹il soit.

Evitez :

Les sports violents et activités utilisant des objets tranchants ou contondants (bricolage)

Les piqûres quelles qu¹elles soient : intramusculaires, injections, acupuncture

Prévenez :

Votre dentiste, votre chirurgien, votre gynécologue et tout nouveau consultant que vous êtes sous traitement anticoagulant

Signalez à votre médecin tout médicament que vous prenez (de façon régulière ou non)

Appelez votre médecin avant toute prise d'un nouveau médicament

Les précautions alimentaires sous traitement

Pour l'afssaps, le traitement par AVK ne justifie pas de suivre un régime particulier. Un régime alimentaire équilibré doit être respecté. Ce n'est qu'en cas d'anticoagulation chroniquement mal équilibrée qu'il convient de faire une enquête alimentaire détaillée pour préciser les écarts à éviter, notamment la consommation excessive d'aliments ayant une teneur particulièrement élevée en vitamine K : Abats, Choucroute, Fenouil , Avocat, Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles, Foie Brocolis, Laitue, Carottes, Epinard, Tomates

Toutefois :

ne consommez pas plus d'une portion par jour des aliments suivants : épinards, navets, choux (rouge, frisé, de Bruxelles), brocolis, avocats

éviter de prendre en grande quantité du thé vert ou du persil

ne pas modifier l¹alimentation habituelle par l¹exclusion, ou l'apport massif de légumes verts, soja, lentilles, ou foie.

Ne pas consommer d'alcool, ou en consommer régulièrement une dose inférieure à deux verres par jour.

Pour plus d'informations

1 - Vous et votre traitement anticoagulant oral par anti-vitamine k (AVK) AFSSAPS - MAJ 2004)
2 - Mise au point http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5704c.htm
3 - AMM et ses modif http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5706c.htm
4 - Fiche de transparence http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5117c.htm

Attention au paracétamol.
Il a, en effet, été mis en évidence une interaction méconnue entre paracétamol et warfarine. Plusieurs études montrant cette interaction ont été publiées depuis 1968. Elle reste cependant largement méconnue aux USA (1,2), et en France et n'est généralement pas signalée. Il semble qu'elle doive être étendue aux autres AVK
Et ils conseillent de vérifier l'INR une à deux fois par semaine durant l'usage du paracétamol. L'administration de paracétamol à un patient peut modifier l'INR dans les 48 heures, mais son importance varie selon les patients et les conditions alimentaires et pathologiques. (cf infra l'article paru dans Biomed)
1 - Hylek EM et al. Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin anticoagulation. JAMA, 1998, 279, 9, 657-662
2 - Bell WR. Acetaminophen and Warfarin. Undesirable synergy. JAMA, 1998, 279, 9, 702-703

Les extraits de Ginkgo doivent être administrés avec prudence chez les patients sous AVK, sous antiagrégants plaquettaires et même chez les patients présentant des troubles de la crase sanguine, le risque hémorragique semblant majoré...
Ginkgo Biloba: A Review of Quality, Safety, and Efficacy -- Nutrition in Clinical Care http://www.familymdlinx.com/thearts.cfm?artid=191835&specid=15

Paracétamol (bis)
Voici un article de Bibliomed, paru en 1998 : Paracétamol et antivitamines K

Parmi les analgésiques, les AINS et l'aspirine ont des interactions bien connues avec les antivitamines K (AVK); par contre rien n'est signalé avec le paracétamol et il est admis que c'est l'analgésique que l'on peut utiliser préférentiellement en cas de traitement AVK. Une étude américaine de Boston (1) vient de montrer qu'il existe une interaction entre warfarine et paracétamol (acetaminophen aux USA).

L'étude, une étude cas-témoins, a été réalisée dans l'unité de thérapeutique anticoagulante du Massachusetts General Hospital à partir de 2.000 patients suivis en consultation externe pour leur traitement AVK entre avril 1995 et mai 1996. Le traitement devait être instauré depuis plus d'un mois, l'objectif d¹hypocoagulabilité visant un INR entre 2 et 3. Les 100 premiers patients ayant au contrôle un INR>6 étaient analysés par interview, et comparés à 200 témoins sélectionnés par randomisation parmi les patients suivis pour leur traitement AVK, et dont l'INR restait entre 1,7 et 3,3.

L'interview précisait les médications en cours et nouvellement utilisées, qu'il s'agisse de prescription ou d'automédication. Tous les analgésiques étaient particulièrement analysés avec l'ancienneté de leur utilisation et leur quantité. Étaient également précisées les données de l'alimentation, leurs modifications récentes, et la consommation d'aliments riches en vitamine K (avocat, brocoli, chou, chou de Bruxelles, épinard, foie, laitue, moutarde, navet, petits pois, pissenlit, pois chiche, thé vert), l'existence de diarrhée ou de maladie fébrile, ainsi que de cancers en évolution.
L'observance du traitement AVK était également précisée.

93 cas et 196 témoins ont pu être analysés, dont la moyenne d'âge était de 70 ans. 52 cas (56%) et 70 témoins (36%) avaient pris du paracétamol dans la semaine précédant l'INR.
La dose moyenne de paracétamol prise était de 21 cp. de 325 mg par semaine chez les cas, et de 9 cp. chez les témoins. L'INR était d'autant plus élevé que la dose de paracétamol était élevée. 23 cas et 12 témoins avaient pris plus de 14 comprimés dans la semaine précédant le dosage. Tous avaient débuté le médicament depuis le précédent dosage. La prise d'autres analgésiques était minime. 20 cas (22%) avaient pris récemment une autre médication susceptible d'interaction, contre 7 témoins (4%). Le nombre d'aliments riches en vitamine K était inversement corrélé avec un INR>6: 61 cas (66%) contre 79 témoins (40%) prenaient seulement 1 ou aucun de ces aliments. 20 cas (22%) contre 15 témoins (8%) avaient eu une diarrhée dans la semaine précédant le dosage. 7 cas (8%) contre 1 témoin (1%) avaient été hospitalisés. 9 cas (10%) contre 2 témoins (1%) avaient un cancer avancé.

Les auteurs concluent à une relation hautement significative entre le paracétamol et l'importance de l'action de la warfarine. La prise de 4 cp. de 325 mg par jour pendant au moins une semaine augmente de 10 fois le risque d'un INR>6 par rapport à ceux n'en prenant pas.

Que conclure de cette étude ?

• d'abord la mise en évidence d'une interaction méconnue entre paracétamol et warfarine. En fait plusieurs études montrant cette interaction avaient été publiées depuis 1968. Elle reste cependant largement méconnue aux USA (1,2), et en France; elle n'est pas signalée dans le Vidal.
• il s¹agit d¹une étude cas-témoins, donc de niveau de preuve intermédiaire; mais l¹analyse de cet étude ne montre pas de biais évident. Toutes les études citées concernent la warfarine (Coumadine) à peu près le seul AVK utilisé aux USA. Il est vraisemblable que les données sont applicables aux autres AVK.
• à coté de cette interaction médicamenteuse méconnue, les auteurs mettent bien en évidence les données alimentaires et pathologiques qui peuvent intervenir pour modifier l'action des AVK, et dont on oublie trop souvent de tenir compte.
• restent les conclusions à tirer pour la pratique, et en particulier pour la prescription d'analgésiques. Il est vraisemblable que le risque avec aspirine et AINS est plus important; cet interdit doit être maintenu. Le paracétamol reste donc le seul recours. Les deux articles conseillent de limiter au minimum la dose et la durée des traitements, étant donné la relation dose-effet. Et ils conseillent de vérifier l'INR une à deux fois par semaine durant l'usage du paracétamol.
  
  L'administration de paracétamol à un patient peut modifier l'INR dans les 48 heures, mais son importance varie selon les patients et les conditions alimentaires et pathologiques.