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ALLHAT
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack

HTA : le traitement le plus efficace est aussi le moins cher
Appel LJ. The Verdict From ALLHAT-Thiazide Diuretics Are the Preferred Initial Therapy for Hypertension.
JAMA. 2002 Dec 18;288(23):3039-42. - MAJ 2009

La question à résoudre était : quelle devrait être la classe de molécules en première ligne dans l’hypertension ?

Plus de 44 000 patients ont été suivi pendant 8 ans par quelques 600 investigateurs dans autant de centres aux Etats-Unis et au Canada pour comparer 4 antihypertenseurs.
  • un inhibiteur calcique, l’amlodipine
  • un inhibiteur de l’enzyme de conversion, le lisinopril
  • un antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1 adrénergiques, la doxazosine)
  • un diurétique apparenté aux thiazides, la chlorthalidone ou chlortalidone (Cf annexe en bas de page).
L’essai a été stoppé avant son terme dans le bras doxazosine en raison d’un taux significativement plus élevé d’évènements cardiovasculaires par rapport au bras chlorthalidone.

Le critère primaire combinait en intention de traiter coronaropathie fatale et IDM non fatal.
En secondaire étaient considérés la mortalité toutes causes, les AVC, coronaropathies totales et maladies cardiovasculaires totales

Au bout de 4,9 ans de suivi en moyenne, le critère primaire avait affecté en tout 2 956 des 33 357 patients restants, avec une fréquence quasi-identique dans les trois groupes. En projection sur 6 ans, cela donnait 11,5 % pour le diurétique, 11,4 % pour l’IEC et 11,3 % pour l’inhibiteur calcique. Même similitude pour la mortalité toute cause. Tout cela alors que comparativement au thiazidique la PA systolique était globalement plus élevée de 0,8 mmHg avec l’amlodipine et de 2,0 mmHg avec le lisinopril.

Pour les critères secondaires, les produits récents ne sont pas à la hauteur.
  • L’amlodipine perd la bataille au niveau de l’insuffisance cardiaque, avec une incidence à 6 ans de 10,2 % contre 7,7 % seulement pour la chlorthalidone, soit un risque supérieur de 38 % (IC 95 % 1,25-1,52 ; P < 0,001).
  • Les IEC, finalement les plus grands perdants dans cette affaire puisqu’on attendait au moins une réduction de la mortalité, l’infériorité se manifeste sur plusieurs points, comme le montre ce tableau

    IEC contre diurétique thiazidique : critères secondaires
    Critère secondaire à 6 ans Lisinopril Chlorthalidone Risque relatif IC 95 % P
    Coronaropathie combinée 33,3 % 30,9 % 1,10 1,05-1,16 < 0,001
    AVC 6,3 % 5,6 % 1,15 1,02-1,30 < 0,02
    Insuffisance cardiaque 8,7 % 7,7 % 1,19 1,07-1,31 < 0,001
En résumé :
Le taux d’insuffisance cardiaque est plus élevé dans le groupe amlodipine et les épisodes cardiovasculaires plus fréquents dans le groupe lisinopril.

En conclusion,
Les auteurs jugent que des diurétiques de type thiazide méritent leur place comme traitement de l’hypertension en première intention et devraient donc être privilégiés.
L'hydrochlorothiazide, est vendu en France depuis 1960 sous le nom d'Esidrex ®. A la dose recommandée d'un demi-comprimé par jour, son prix de revient est de 4 centimes par jour, soit jusqu'à 50 fois moins que d'autres médicaments plus modernes, mais finalement moins efficaces.
.

MAJ 2009 : ALLHAT Investigators Report 10-Year Follow-up
They concluded that their findings confirm conclusions put forward after the original trial was reported that, used as a first step in treating hypertension, amlodipine-, lisinopril-, and doxazosin-based treatments were not superior to chlorthalidone-based treatment in preventing major cardiovascular disease (CVD) events, but during the original randomized trial at least, chlorthalidone was superior to each of these other agents on at least 1 major cardiovascular outcome. [Lire]

Une question cependant reste en suspens, car au bout de 5 ans la plupart des patients avaient recours à 2 médicaments. Lequel ajouter ensuite ? « Alors que les médecins pourraient être tentés d’utiliser des inhibiteurs calciques ou des IEC encore brevetés, il existe un arsenal impressionnant de génériques pas chers qui peuvent servir d’additifs après les diurétiques ».

Le Dr Robert Califf, membre du Bureau de surveillance, en retient une leçon, à savoir qu’un médicament nouveau n’est pas nécessairement un meilleur médicament. Il faudrait même selon lui s’arrêter deux secondes et « réfléchir à ce que "meilleur" veut dire, en termes de résultats réels et non en chiffres de vente ».
A relire LE MEDICAMENT NOUVEAU EST ARRIVÉ

Pour en savoir plus http://allhat.sph.uth.tmc.edu/news.cfm

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Annexe : CHLORTALIDONE (Source : http://www.biam2.org/www/Sub550.html)

Formule Chimique : CHLORO-2(HYDROXY-1 OXO-3 ISOINDOLINYL)-5 BENZENE-SULFONAMIDE
Classes Chimiques : SULFAMIDE
Proprietés Pharmacologiques
  • 1.DIURETIQUE (principale certaine)
  • 2.DIURETIQUE DU SODIUM (principale certaine)
  • 3.DIURETIQUE DU POTASSIUM (principale certaine)
  • 4.ANTIDIURETIQUE DU CALCIUM (principale certaine) - Kidney Internat 1978;13:397-409.
  • 5.DIURETIQUE DES BICARBONATES (principale certaine)
  • 6.ANTIHYPERTENSEUR (principale certaine)
Mécanismes d'action
  • 1.principal
    Apparenté aux thiazides. Inhibition de la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné proximal et surtout au niveau du tube contourné distal. Augmentation de l'élimination du sodium, du chlore, du potassium. Diminution de l'élimination du calcium. Faible inhibition de l'anhydrase carbonique: action non inhibée par l'acidose métabolique.
  • 2.secondaire
    Action antihypertensive: résultat de la diminution de la volémie par déplétion sodée et diminution de la résistance périphérique
Pour en savoir plus
http://www.biam2.org/www/Sub550.html

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