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L'étude SHIFT
(Systolic Heart Failure Treatment with the Inhibitor Ivabradine Trial)

Septembre 2010

Voir aussi [Ivabradine - Procolaran]

En pratique, actuellement la polythérapie est la règle dans la prise en charge thérapeutique de l'Insuffisance cardiaque systolique (IC) avec en première ligne, le blocage de l'axe rénine angiotensine et le traitement bêtabloquant ; en seconde ligne le traitement par double blocage IEC-ARA2, les anti-aldostérone et les thérapies électriques..

L'étude SHIFT ne s'adresse qu'aux patients (généralement âgés)
en insuffisance cardiaque systolique (FEV < 35 %)
Hors les étude montrent que la prévalence d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP) ( ou insuffisance cardiaque diastolique) donc à FEV normale est de 40 à 50 % des patients âgés
IC diastolique ou ICFSP [Lire]
ICFSP : Algorithme de diagnostic [Lire]
Prise en charge de I'ICFSP [Lire]

NB : Selon l'HAS (07/2007)
Quelle place pour l’ivabradine (Procoralan®) dans l’angor stable ?
Aucune étude versus les inhibiteurs calciques bradycardisants n'est disponible.
Aucune étude n'a inclus spécifiquement des patients avce intolérance ou CI aux bêtabloquants
Pas d'efficacité démontrée sur la mortalité [Lire]

La cardiologque "grangeblanche" analyse SHIFT [Lire]

En pratique

SHIFT a démontré que la FC était un facteur de risque modifiable important et indépendant chez nos patients insuffisants cardiaques.
La mesure de la FC est un élément clef de l'analyse pronostique. Chez un patient sous bêtabloquants à dose optimisée, traitement de base de l'IC systolique, associer de l'ivabradine en cas de FC>= 70bpm réduit la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour IC, améliore la qualité de vie et la symptomatologie et tout cela avec une bonne tolérance.

« L'étude SHIFT est positive dans son critère primaire (décès d'origine cardiovasculaire et réhospitalisations pour IC) qui est réduit de 18 % (p 0,0001) sous ivabradine, avec une divergence des courbes dès le 3e mois et donc » un effet favorable très rapide.

SHIFT a démontré que la FC était un facteur de risque modifiable important et indépendant chez les insuffisants cardiaques >
Chez un patient sous bêtabloquants à dose optimisée, associer de l'ivabradine en cas de FC = 70bpm réduit la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour IC Traiter 26 insuffisants cardiaques systoliques symptomatiques, avec une FEVG 35 % et une FC = 70 bpm en dépit d'un traitement médical optimisé permet d'éviter, en un an, un décès cardiovasculaire ou une hospitalisation pour IC.

Une valeur cible raisonnable de 60 bpm
« L'analyse ne permet pas de définir une valeur cible idéale pour optimiser l'effet sur l'insuffisance cardiaque », « Toutefois, puisque le rythme le plus bas, atteint sous traitement, est associé au meilleur pronostic, et puisque le bénéfice de l'ivabradine a été obtenu avec des doses visant à descendre en dessous de 60 bpm, ce seuil, lorsqu'il est toléré, semble devoir être recherché chez les insuffisants cardiaques chroniques ».

Le traitement par ivabradine était débuté en association au traitement habituel (et donc aux bêtabloquants), du moment que la FC était >= 70 bpm et donc non optimisée, à la dose de 5 mg matin et soir. Le patient était revu à 14 jours et le traitement était optimisé avec une majoration à 7,5 mg x 2/j si la FC était 60 bpm, ou diminué en cas de FC trop basse (50 bpm).

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Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT)
a randomised placebo-controlled study

The Lancet, Volume 376, Issue 9744, Pages 875 - 885, 11 September 2010
Prof Karl Swedberg MD a , Prof Michel Komajda MD b, Prof Michael Böhm MD c, Prof Jeffrey S Borer MD d, Prof Ian Ford PhD e, Ariane Dubost-Brama MD f, Guy Lerebours MD f, Prof Luigi Tavazzi MD g, on behalf of the SHIFT Investigators‡

Voir également/ Plus d'infos
---- ivabradine
---- Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study [Lire] (lancet)
---- Avec SHIFT, l'ivabradine soulève beaucoup d'espoirs dans l'insuffisance cardiaque|Lire] (theheart.org)

SHIFT : le rythme cardiaque apparaît bien comme facteur de risque dans l'insuffisance cardiaque
Chez les 1192 patients qui présentaient un rythme < 60 bpm à 28 jours, l'incidence du critère primaire (l'association des décès cardiovasculaires et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque,) était de 17,4 %, contre 23,8 % dans le second quintile (60 à < 65 bpm), 23 % dans le troisième quintile (65 à < 70 bpm), 26,5 % dans le quatrième quintile (70 à < 75 bpm) et 32,4 % dans le dernier quintile (> 75 bpm).
Une valeur cible raisonnable de 60 bpm

Background
Chronic heart failure is associated with high mortality and morbidity. Raised resting heart rate is a risk factor for adverse outcomes. We aimed to assess the effect of heart-rate reduction by the selective sinus-node inhibitor ivabradine on outcomes in heart failure.

Methods
Patients were eligible for participation in this randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study if they had symptomatic heart failure and a left-ventricular ejection fraction of 35% or lower, were in sinus rhythm with heart rate 70 beats per min or higher, had been admitted to hospital for heart failure within the previous year, and were on stable background treatment including a ß blocker if tolerated. Patients were randomly assigned by computer-generated allocation schedule to ivabradine titrated to a maximum of 7·5 mg twice daily or matching placebo. Patients and investigators were masked to treatment allocation. The primary endpoint was the composite of cardiovascular death or hospital admission for worsening heart failure.
Analysis was by intention to treat. This trial is registered, number ISRCTN70429960.

Findings
6558 patients were randomly assigned to treatment groups (3268 ivabradine, 3290 placebo). Data were available for analysis for 3241 patients in the ivabradine group and 3264 patients allocated placebo. Median follow-up was 22·9 (IQR 18—28) months. 793 (24%) patients in the ivabradine group and 937 (29%) of those taking placebo had a primary endpoint event (HR 0·82, 95% CI 0·75—0·90, p<0·0001). The effects were driven mainly by hospital admissions for worsening heart failure (672 [21%] placebo vs 514 [16%] ivabradine; HR 0·74, 0·66—0·83; p<0·0001) and deaths due to heart failure (151 [5%] vs 113 [3%]; HR 0·74, 0·58—0·94, p=0·014). Fewer serious adverse events occurred in the ivabradine group (3388 events) than in the placebo group (3847; p=0·025). 150 (5%) of ivabradine patients had symptomatic bradycardia compared with 32 (1%) of the placebo group (p<0·0001). Visual side-effects (phosphenes) were reported by 89 (3%) of patients on ivabradine and 17 (1%) on placebo (p<0·0001).

Interpretation
Our results support the importance of heart-rate reduction with ivabradine for improvement of clinical outcomes in heart failure and confirm the important role of heart rate in the pathophysiology of this disorder.

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