CANCER DE LA THYROÏDE
Le taux de cancer de la thyroïde est de 1,9/100 000 pour les hommes et 3,1/100 000 pour les femmes.
Dans 80% le pronostic est bon : il s'agit d'un carcinome papillaire ou folliculaire bien différentié dont la survie à 20 ans est la même qu'en l'absence de cancer thyroïdien.
Un retard dans le diagnostic parait sans influence sur le pronostic

Rappel : Aprés 50 ans, plus de la moitié de la population est porteuse de nodules thyroïdiens de toutes tailles. Il n'y a pratiquement jamais urgence en dehors du nodule toxique

LE DIAGNOSTIC
Ce n'est jamais une urgence : l'association clinique, echographie et cytoponction est généralement nécessaire.
La scintigraphie parait moins utile car si la plupart des cancers sont froids, la plupart des nodules froids sont bénins. Elle reste indispensable en cas de TSH basse pour rechercher un nodule toxique
La calcitonine est le seul marqueur intéressant en dépistage. L'augmentation de la thyroglobuline, en présence d'un goître ou d'un nodule, ne constitue pas un argument en faveur d'un cancer. (cf infra)
Voir CAT devant un nodule de la thyroïde

LES ARGUMENTS
Un nodule, dur fixé au plan profond doit faire craindre un cancer .
Dautres éléments sont importants :
---- Des adénopathies
---- Des cancers thyroïdiens dans la famille
---- Des ATCD d'irradiation médicale en particulier pour cancer du sein surtout aprés quelques années
---- Les âges extrêmes
---- Le sexe masculin. Les nodules sont plus fréquents chez la femme mais les nodules masculins plus souvent cancéreux..
---- La taille du nodule n'est pas un argument en faveur d'un cancer mais au delà de 20/25 mm de diamètre la chirurgie est logique.
---- Un kyste peut être malin !! (2%)
---- L'argument " plus il y a de nodules, plus c'est bénin " (thyroïde/goitre multinodulaire) n'est pas totalement vrai.

PRONOSTIC
Dans 80% le pronostic est bon : carcinome papillaire bien différentié.
La survie à 20 ans est pratiquement la même qu'en l'absence de cancer et un diagnostic tardif n'influence pratiquement pas le pronostic.

MARQUEURS
Thyroïde différencié : Thyroglobuline. Elle ne sert qu'à la surveillance d'un cancer opéré
Thyroïde médullaire : Calcitonine, ACE



MAJ 02/2002(Source Entretien de Bichat 2001- Communication du Pr Wemeau)
La calcitonine est le seul marqueur intéressant en dépistage. L'augmentation de la thyroglobuline, en présence d'un goître ou d'un nodule, ne constitue pas un argument en faveur d'un cancer.
Les dosages de la thyroglobuline sont en revanche utiles à la surveillance tumorale ainsi que le dosage des AC anti-thyroglobuline, de la calcitonine et de l'ACE. La surveillance fonctionnelle reste fondée sur le dosage de la TSH. Les dosages de T3 et T4 sont sans intérêt sauf pour évaluer un surdosage thérapeutique lorsque la TSH est indétectable.
La valeur cible de la TSH dépend du type de cancer

Dans les cancers de bon pronostic (papillaire ou folliculaire différencié traites chirurgicalement) l'objectif est d'obtenir une TSH modéremment fréinée proche de 0,1 mU/L

Dans les cancers de mauvais pronostic (inopérables, récidivant, métastasés, folliculaires peu différentiés), il est souhaitable d'obtenir une TSH trés basse < 0,01 voire 0,001 mU/L

évaluation préopératoire du risque de cancer médullaire thyroïdien par le dosage de la calcitonine

Date de création : 11 février 2003 La calcitonine, hormone peptidique synthétisée par les cellules C thyroïdiennes, est élevée dans le cancer médullaire thyroïdien (KMT) et dans l’hyperplasie des cellules C (HCC). Le diagnostic précoce est basé sur une analyse génétique, très sensible, qui a remplacé le dosage de calcitonine, sauf dans 3 situations : dépistage dans les familles où on n’a pu déceler de mutation au niveau du proto-oncogène RET, surveillance de la maladie chez des porteurs du gène qui refusent la chirurgie, ou suivi postopératoire. Le but de ce travail a été de déterminer si, chez les patients porteurs de néoplasies endocriniennes multiples de type 2A (NEM2A), le taux basal et après stimulation de calcitonine est corrélé à la diffusion du KMT. L’étude a porté sur 53 malades (28 femmes) de 3 à 79 ans appartenant à 14 familles NEM2A, tous porteurs de la mutation génique et tous candidats à la chirurgie (thyroïdectomie totale et curage ± étendu en fonction de l’atteinte ganglionnaire). Le taux préopératoire de calcitonine en basal et après stimulation par la pentagastrine (le calcium serait plus discriminant) a été confronté aux données histologiques. A l’examen de la pièce opératoire, l’HCC a été définie par la présence de plus de 50 cellules C /champ et le KMT par la présence de cellules rondes ou polyédriques avec mise en évidence de calcitonine par immunomarquage après fixation et inclusion. La classification TNM a permis de distinguer les stades I (<1 cm), II (>1 cm),III (envahissement lymphatique) et IV (métastases). Le taux de calcitonine basal, normalement inférieur à 100 pg/ml, était en moyenne de 1142 pg/ml et le pic après pentagastrine chez les 43 malades qui ont accepté le test de 2540 pg/ml (normale < 250 pg/ml). Les 3 malades qui n’avaient qu’une HCC avaient une calcitonine non modifiée avant (34 pg/ml) ni après (48 pg/ml) stimulation. Les 50 autres avaient un KMT et leurs taux de calcitonine se sont révélés étroitement corrélés au stade de leur maladie (par exemple le taux basal moyen était de 165, 1097 et 2940 pg/ml aux stades I, II et III qui ont touché 24, 14 et 11 malades). L’unique stade IV avait un taux basal de calcitonine à 1300 pg/ml et 9500 pg/ml après stimulation mais il a été exclu de l’analyse car il était très peu différencié. Le dosage préopératoire de la calcitonine a donc une valeur prédictive de l’extension de la maladie et doit être pris en considération avant de décider du type de chirurgie à opposer à un KMT survenu dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 2A, d’autant que l’imagerie est souvent trompeuse par défaut. Dr Jean-Fred Warlin Pomares FJ et coll. : Presurgical assessment of the tumor burden of familial medullary thyroid carcinoma by calcitonin testing J.Am.Coll.Surg. 2002;195:630-4. © Copyright www.jim.fr 2003.