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Le malade cancéreux algique en fin de vie

d'après Le malade en fin de vie & le médecin généraliste . J-M. GOMAS & Le guide de la douleur. A. SERRIE. Remerciements au Dr. Fabrice LAKDJA (Fondation Bergonié, Bordeaux) pour sa contribution.
Avec l'aimable autorisation des auteurs
Dr. Paul CHASSAIN
Médecin généraliste libéral
Président de l'ARAR & HàD
Dr. François TIXIER
Praticien hospitalier
Référent Douleur & Soins palliatifs
Dr. Bernard-A GAÜZERE
Praticien hospitalier
Médecin coordonnateur


Un patient cancéreux algique en fin de vie hospitalisé à domicile représente une lourde charge pratique et morale.
Les connaissances en matière de soins palliatifs et de prise en charge de la douleur suscitent toujours beaucoup de questions et de passion. Ces quelques informations sont destinées à vous aider.
NB : L'indication des opioïdes n'est pas le stade terminal mais l'intensité de la douleur Palier III de l'OMS [Lire]

Voir également PROTOCOLES THERAPEUTIQUES EN PHASE TERMINALE (Analgésie - Agitation et anxiété - Difficultés respiratoires)
Voir également SOLUMEDROL CHEZ LE PATIENT CANCEREUX EN FIN DE VIE


  1. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. (Association internationale d'étude de la douleur). On distingue 3 types de douleurs : par excès de nociception (les plus fréquentes en cancérologie), neurogènes, psychogènes.

  2. La réticence à la prescription antalgique
    Bien que cancer ne soit pas synonyme de douleur, force est de constater que la douleur des patients cancéreux n'est pas suffisamment prise en compte et qu'il existe une réticence à la prescription antalgique. Une étude sur le sujet montre que " à peine 1 malade sur 3, atteint de douleurs cancéreuses, se dit bien calmé, mais 8 médecins sur 10 pensent que les traitements sont bien faits. " LARUE, BRASSEUR et coll., 1992 : Enquête DGS : " Attitude des médecins prescripteurs dans le traitement des douleurs chroniques cancéreuses. "
    Toute prescription de Morphine nécessite des explications adaptées sur la signification du médicament et les objectifs du traitement. Sinon, le malade aura peur et sa famille encore plus. La peur des morphiniques exprimée par le malade ou sa famille est souvent le reflet de la peur que nous sentons nous-mêmes.
    En fait le principal obstacle à la mise sous Morphine est la résistance du corps médical. Parler de Morphine peut alors rompre cette conspiration du silence et à entamer un dialogue de confiance sur une réalité qu'il faudra bien affronter…
Contrairement aux idées reçues, la Morphine n'entraîne jamais de dépendance physique si elle est prescrite chez un patient douloureux.


Les morphiniques

Deux grands principes :
  • Privilégier la voie orale
  • Prescriptions administrées à horaires fixes et non à la demande.
Dés que la douleur ne répond plus aux antalgiques périphériques (niveau I de l'OMS ; paracétamol, aspirine, AINS), ni aux opioïdes faibles (niveau II de l'OMS ; codéine, dextroproxyphène (DI-ANTALVIC *, PROPOFAN *, tramadol (TOPALGIC *, CONTRAMAL *) ou buprénorphine (TEMGESIC *), la Morphine devient le traitement de choix (niveau III de l'OMS). Elle peut être administrée, sous forme orale ou injectable SC ou IV.

Les morphiniques per os

La voie orale est simple, maniable, efficace et bien tolérée, si on prend le temps d'expliquer et de surveiller le traitement.
Commencer par les formes LP qui sont mieux tolérées.
  • ACTISKENAN 5, 10, 20, 30 mg ou SEVREDOL*10, 20 mg : sulfate de morphine à libération immédiate, durée : 4 heures. Très pratique pour " titrer " la douleur. Débuter par 0.5 à 1 mg/kg/24h
  • KAPANOL*LP 20, 50, 100 mg. Sulfate de Morphine à libération prolongée, durée 24h, monodose journalière à horaire fixe.
  • SKENAN*LP et MOSCONTIN* 10, 20, 30, 60, 100, 200 mg. Sulfate de Morphine à libération prolongée, durée 12h, 2 prises par jour à horaire fixe. La gélule de SKENAN*LP peut être ouverte, par contre le comprimé de MOSCONTIN* ne doit pas être écrasé.
    ---- Adulte :.30 mg matin et soir le plus souvent.
    ---- Personne âgée / cachectique / insuffisant hépatique ou rénal :.10 à 20 mg matin et soir.
    .
---- Augmenter les doses par paliers de 30 à 50 % selon l'évaluation. ex : 20mg à 30mg à 40mg à 60 mg à….....600 mgà 800mg
---- Il n'existe pas de dose maximale per os ou en perfusion.
---- Equi-analgésie par 24 h : la dose injectable intraveineuse équivaut au 1/3 de la dose orale.
---- La dose par vois sous-cutanée équivaut à la ½ dose orale.
---- Dose supplémentaire en cas de douleur : 1/6 de la dose totale de 24h. Si nécessité de 2 doses supplémentaires, réadapter la dose totale par 24 h.

La morphine injectable

La Morphine injectable existe sous 3 concentrations : 10 mg, 20 mg par ampoule (et 400 mg pour pompes PCA).. Il faut donc raisonner en mg et non en ampoule. La voie IM n'est pas souhaitable pour des raisons de cinétique très variable. Par contre la voie SC est souvent utilisée.

Lors de l'agonie, impérativement toutes les 4 heures (10 mg). La PCA peut être utilisée par voie veineuse ou SC. · à demi des doses orales ou par injection de 5 mg, si on commence le traitement morphinique lors des dernières heures de vie du patient.
· On peut répéter les injections SC en des sites différents ou mieux, placer une petite épicrâniennes par voie SC, sur un membre ou en région sus-claviculaire, dans laquelle on pratiquera les injections. Il convient de changer de site tous les 2 à 3 jours.

Les dispositifs transdermiques

Le DUROGESIC* (fentanyl = morphinique), 25, 50, 75 et 100 µg/h, sont d'utilisation facile et largement recommandés, comme base du traitement.

Equivalences DUROGESIC */ Morphine orale / Morphine IV / Morphine SC / autres antalgiques
Durogésic (µg/h) Morphine orale (mg/jour) Morphine orale (mg/4 heures) Morphine IV (mg/ jour) Morphine IV (mg/ heure) Morphine SC (mg/jour)
25 60 10 20 0,8 30
50 120 20 40 1,7 60
75 180 30 60 2,5 90
100 240 40 80 3,3 120
125 300 50 100 4,2 150
150 300 80 120 5 180
  • IV = 1/3 dose orale ; SC= ½ dose orale
  • Durogésic * 25 = Morphine orale 60 mg /j = Morphine IV 20 mg/j = ou Mprphine SC 30 mg /j.
  • Durogésic * 25 = 2 Skénan * 30 = Actiskénan * 60 = Codéïne 360 mg (1 cp Efferalgan codéiné * = 30 mg codéïne, soit 12 comprimés / j) = Topalgic * 300 mg = Dextropropoxyphène (Diantalvic *, Propofan *) 325 mg = Sophidone 8 mg.
  • Douleur : si dose analgésique rapide > 60 mg/24 h (équivalent morphine orale), passer au dosage supérieur Durogésic *, à J3.
L'effet du DUROGESIC* ne débute qu'à la 12ème heure et ne dure que 78 heures. Il faut donc continuer le traitement antalgique initial à la même dose jusqu'à la 12ème heure, puis à demi dose de la 12ème à la 24ème heure. Attention au risque de surdosage en cas de fièvre. Mettre alors un glaçon sur le patch.
L'effet du DUROGESIC persiste 16 heures après le retrait du patch.

Quand et comment augmenter les doses ?

En phase d'agonie, il ne faut jamais arrêter ou diminuer les posologies de DUROGESIC* ou de Morphine, car la douleur réapparaîtrait, et le bénéfice de plusieurs semaines ou mois de traitement serait alors perdu. Bien au contraire, il est souvent nécessaire d'augmenter les posologies, en cas de recrudescence des comportements douloureux :
  • · Envahissement du langage par la plainte,
  • · Réduction des activités spontanées, ·
  • Demande d'antalgiques,
  • · Mimique douloureuse lors des soins ou spontanément, ·
  • Dyspnée et / ou polypnée > 20/min.
En cas de douleur sous DUROGESIC*, injecter 5 mg de Morphine par voie SC une demi-heure à une heure avant les soins. Si cela ne suffit pas, injecter dans les mêmes conditions 10 mg. A partir de 30 mg/j, il faut rajouter 1 DUROGESIC* 25, et ainsi de suite jusqu'à 150, puis par pallier de 50 jusqu'à 300, et par pallier de 100 au-delà.

Pompe à Morphine automatiques

Le bolus est égal au 24ème de la dose journalière. Autoriser en moyenne 6 bolus journaliers. Si les doses injectées par bolus sont supérieures au 1/3 de la dose de fond, il faut augmenter la dose de fond.
Exemple : dose de fond = 240 mg, bolus 240/24 = 10 mg. Si bolus supérieurs à 80 mg / j (soit 8 bolus), passer la dose de fond à 320 mg et donc le bolus à 320/24.= 13 mg.
Pompe à Morphine type PCA VYGON à usage unique (PCA = patient autocontrolled analgesia) :
· 50 mg de Morphine complétés par du sérum physiologique dans une seringue de 50 ml : 1 ml = 1mg de Morphine.
· En cas de douleur : presser la gâchette afin d'injecter selon les modèles, soit un bolus de 1 ml (=1mg de Morphine) en 7 minutes, soit un bolus de 0.5 ml en 5 minutes. Cette technique doit être enseignée au patient, à l'entourage, ainsi qu'aux intervenants libéraux.
· Au-delà de 4 bolus / 24 heures, il est nécessaire de rajouter 1 patch DUROGESIC* 25.
· Noter et faire noter par la famille, le patient ou les intervenants libéraux, les bolus sur le dossier de soins.

Les effets secondaires de la Morphine
  • · Les nausées et vomissements sont fréquents (20 à 30%) , mais toujours transitoires et " acceptables si leur durée ne dépasse pas 7 jours. Prévention : PRIMPERAN *, PO 5 à 10 mg /8h ou VOGALENE PO, 15 à 30 mg/j (adulte), LARGACTIL *, HALDOL * faible V-V-X gouttes/j ·

  • La constipation (95%) sévit tant que dure le traitement. Il faut systématiquement la prévenir afin d'assurer le confort du patient : JAMYLENE *, DUPHALAC *, LANSOYL *. Examen rectal tous les 3 jours à la recherche d'un fécalome nécessitant un dégagement manuel.

  • · La somnolence (20 à 30%) est transitoire (3 jours) et bien supportée, à condition que le patient et sa famille en soient prévenus. Elle peut traduire un rattrapage de la dette en sommeil, ou une détente due à un meilleur contrôle de la douleur.

  • · La dépression respiratoire n'existe pas si les doses sont bien adaptées. Elle n'apparaît que pour des doses bien supérieures aux doses provoquant l'analgésie : cet effet n'existe donc pas par voie orale, si les doses sont augmentées progressivement.

  • · Le prurit est passager. L'association Morphine-Atarax présente une synergie antalgique.

  • · Rêves éveillés, cauchemars (20%) : 3 jours. HALDOL * faible V-V-X gouttes/j, non validé par l'AMM.

  • · Dysphorie (20%) : 3 jours.

  • · Rétention urinaire : rare, mais à surveiller, surtout chez les hommes.

  • · Syndrome confusionnel, sueurs, hypotension : rares.
Contrairement aux idées reçues, la Morphine n'entraîne jamais de dépendance physique si elle est prescrite chez un patient douloureux.

Remarques

· TEMGESIC* et NUBAIN* sont des antagonistes de la Morphine. Ils ne doivent donc pas être utilisés en même temps que Morphine ou DUROGESIC*.

En fin de vie, il faut toujours privilégier la Morphine aux psychotropes qui déconnectent le patient, sans le soulager.

Sur le plan thérapeutique, insistons sur la nécessité de prévoir les prescriptions pendant l'absence du médecin traitant afin que le médecin de garde et les infirmières de l'HàD, soient en possession de consignes à appliquer qui diminueront la panique. Ces consignes seront rédigées sur des ordonnances en règle, avec indication de la validité Jour et Nuit afin que les bonnes doses soient injectées jour et nuit.

Alimentation et hydratation

La demande médicale et familiale de perfusion est forte en fin de vie.
Comme tout traitement en médecine, on ne doit nourrir et hydrater de manière artificielle que si le bénéfice attendu est suffisamment durable et sans contrainte déraisonnable pour la qualité de vie du malade.

En fin de vie la dénutrition est inévitable et les perfusions ont une efficacité modeste ou absente en matière de confort et de survie.
Il convient de privilégier jusqu'au bout la voie orale et ce qui fait plaisir. Un malade sur 2 mange et boit encore le jour de son décès.

Annoncer la mauvaise nouvelle

Tout soignant et particulièrement le médecin généraliste, est amené régulièrement à " dire " de mauvaises nouvelles. Ce n'est ni un rôle facile, ni gratifiant, même si la nouvelle est " bien annoncée ".

Le patient est pourtant le premier concerné par sa maladie. Il ne faut pas le spolier de l'ultime liberté d'être maître de sa réalité et du droit de poser librement des questions pour en savoir plus ou au contraire, de nous faire comprendre qu'il ne veut pas en entendre plus.

Les mensonges massifs - surtout s'ils n'ont pas été demandés par le malade - sont toujours dramatiques à récupérer lors de l'aggravation de la maladie. Comment justifier la Morphine et les cures de chimiothérapie ou de radiothérapie, auprès d'un patient à qui l'on répète que tout va bien ? Il faut être réaliste dans la permanence de l'espoir, surtout si l'espoir n'est plus de guérir , mais de ne plus souffrir.

La trousse d'urgence du médecin pour le malade algique en fin de vie.

    Antalgiques
  • PRODAFALGAN* : 1 gr en IM ou IV
  • 3 ampoules de chlorhydrate de morphine de 10 mg pour injection SC
  • quelques comprimés ou gélules de sulfate de morphine 10 mg et 30 mg
  • quelques comprimés de TEMGESIC*

    Corticoïdes
  • SOLUDECADRON * (activité anti-œdémateuse ++)
  • SOLUMEDROL (Voir Solumédrol *chez le patient cancereux en fin de vie)

    Psychotropes
  • 1 benzodiazépine injectable
  • 1 neuroleptique injectable.

    Atropiniques
  • SCOPOLAMINE : 5 amp.

    Antispasmodiques
  • SPASFON * injectable
  • PRIMPERAN * injectable
Voir également : Antalgie et morphine
Voir également : les douleurs chez la personne âgée en pratique gériatrique quotidienne
Voir également : Solumédrol *chez le patient cancereux en fin de vie)
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