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PANCYTOPENIE
http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/pancytopenie.htm

Définition    Hématopoïèse    Aplasie médullaire    Agranulocytose

1. Définition
    · Diminution des cellules sanguines des 3 lignées :
      => Anémie, neutropénie et thrombopénie.
2. Hématopoïèse
    A) Cellules souches totipotentes
      · Autorenouvellement + capacité de ces cellules à se différencier dans toutes les lignées.
      · Expérience de Still et Mac Cullagh.
        => CFU (colony forming unit).
      · Inexplorables sur l'Homme.
    B) Progéniteurs engagés
      · Déjà dirigés vers une lignée.
      · Etude clinique :
        - Moelle avec facteurs de croissance et érythropoïétine (environnement Ad Hoc).
        - 10 jours après : Amas de cellules ayant maturé.
          => BFU-E (burst forming unit erythroïd).
          => CFU-E (colony forming unit erythroïd).
      · Explorables par culture.
    C) Précurseurs
      · Proérythroblastes => érythroblastes.
      · Myéloblastes => myélocytes => métamyélocytes.
      ·La morphologie de ces cellules permet leur identification (myélogramme).
    D) Qu'est-ce-que l'environnement Ad Hoc ?
      · Souris Still et WW.
      · Pancytopéniques (GR surtout) + problèmes de pelage.
      · L'expérience permet de guérir la souris Still avec la moelle de la souris WW (et non l'inverse).
      · Hypothèses :
        - Pour la souris WW, l'anomalie siège sur la cellule médullaire.
        - Pour la souris Still, l'environnement est anormal.
      · En fait :
        - Still manque de Stem Cell Factor.
        - WW a un récepteur déficient au niveau du SCF.
      · Quand on rétablit le récepteur en donnant des cellules normales, on restaure l'hématopoïèse.
      · Environnement :
        - Présence de récepteurs de facteurs de croissance.
        - Présence de facteurs de croissance.
3. Aplasie médullaire (insuffisance médullaire à moelle pauvre)
    A) Diagnostic positif
      · Tout âge, sexes masculin et féminin.
      · Clinique : tableau d'insuffisance médullaire isolée
        - Anémie => pâleur cutanéo-muqueuse.
        - Thrombopénie => purpura pétéchial des membres inférieurs, purpura écchymotique.
        - Neutropénie sévère < 500 => tableau infectieux bactérien (fièvre, frissons, infection urinaire, angine, pneumocoque).
      · Biologie : NFS
        - Anémie normocytaire normochrome.arégénérative.
        - Thrombopénie < 50000.
        - Neutropénie < 1800 (< 500 si sévère).
      · Examens complémentaires
        # Myélogramme
          Frottis souvent pauvre.
          Remarque :
            - La moelle peut être pauvre de façon hétérogène (faussement rassurant).
            - Un myélogramme pauvre ne peut pas à lui seul affirmer l'aplasie médullaire.
        # Biopsie ostéomédullaire
          Prélèvement d'une carotte d'os.
          Répartition normale en cellules adipeuses et hématologiques => 50-50.
          En cas d'aplasie => Le % de cellules adipeuses augmente.
        # ± Explorations isotopiques
          Fer59 : le taux d'incorporation est alors particulièrement long (quand aplasie médullaire).
          Scintigraphie médullaire : injection d'Indium transferrine qui va se localiser dans les foyers aux récepteurs de transferrine.
        # Cultures
          Précurseurs absents sur le myélogramme.
          Les progéniteurs engagés sont souvent absents.
      · Evolution
        # Infections.
        # Thrombopénie => hémorragies intra-cérébrales ...
        # Anémie => transfusions (risques liées aux transfusions : hépatites, hémochromatose...).
    B) Diagnostic étiologique
      1) Maladie constitutionnelle : Maladie de Fanconi
        · Aplasie de la 2ème partie de l'enfance.
        · Sd dysmorphique : faciès et mains.
        · Anomalie chromosomique : cassure.
        · Sensible au début aux androgènes.
        · Il existe parfois avant l'aplasie médullaire une leucémie aiguë.
      2) Causes toxiques
        · Choramphénicol.
        · Pyrazolés.
        · Certains antiépileptiques.
        · Certains antithyroïdiens.
        · Sulfamides.
        · Sels d'or.
      3) Causes infectieuses
        · Hépatites virales B et C (la plus grave).
        · Infections à CMV, EBV, VZV.
        · Infection à Flavivirus (séjour en Asie).
        · Tuberculose (granulome avec nécrose caséeuse dans la moelle).
      4) Hémoglobinurie nocturne paroxystique
        · Ou anémie de Marchiafava-Micheli.
        · Affection rare de l'adulte.
        · Seule anémie corpusculaire acquise.
        · Diminution du pH la nuit => hémolyse => urines Porto et anémie.
        · Test par cytofluoromètre.
      5) Aplasie médullaire idiopathique
    C) Diagnostic différentiel
      1) Pancytopénie centrale
        # Moelle riche en cellules hématopoïétiques
          · A cette moelle riche, s'associe un sang pauvre.
          = Myélodysplasie.
            Primitive : Sd pré-leucémique (il existe des troubles des lignées)
            Secondaire : Carence en Vit. B12 et folates (moelle très bleue avec nbx érythroblastes).
        # Moelle pauvre
          · Infiltrations tumorales par hémopathies
          · Infiltrations tumorales par cellules non hématologiques
             => Métastases du sein, thyroïde, prostate. (Myélémie +++).
          · Pathologies fibrosantes (myélofibrose)
            => Leucémie à tricholeucocytes.
            => Métastases.
            => Sd myéloprolifératifs : LMC.
          · Infiltration infectieuse
            => Tuberculose (Pancytopénie fébrile).
            => Kala-Azar = Pancytopénie à grosse rate.
              = Leishmaniose présente dans le bassin méditerranéen, en Inde et en Extrême-Orient.
            => Syphilis.
          · Surcharge
            => Maladie de Niemann-Pick.
          · Nécrose médullaire
             => 'Gelée de groseille' au myélogramme.
      2) Pancytopénie périphérique
        # Troubles de la répartition = hypersplénisme
          · Nécessite une grosse rate / phénomène vasculaire (ex : cirrhose)
          · Les GR ne se répartissent pas de façon normale dans l'organisme.
          · Anémie / hémodilution.
          · Captation splénique précoce des plaquettes.
          · Diagnostic d'élimination.
        # Sd d'Evans
          · Demander un Coombs érythrocytaire.
        # Sd urémique hémolytique de Moschcowitz
          · Association :
            - Hémolyse schizocytaire.
            - Lésions rénales / schizocytose.
            - CIVD => consommation plaquettaire / coagulation.
    D) Traitement
      1) Préventif
        · Absence de transfusion.
        · Selon les causes de la maladie.
      2) Symptomatique
        # GR
          · Transfusion de culots globulaires déleucocytés avec cross-match et phénotype.
          · Si le patient est jeune et CMV - => passer du sang CMV -.
          · Prévenir la surcharge en fer / chélateurs du fer (Desféral(R)).
        # Plaquettes
          · Critères de transfusion liés au Sd hémorragique.
          · Importance du fond d'œil +++.
          · Transfusion si plaquettes < 20000.
        # GB
          · Isolement.
          · Décontamination digestive.
          · Prélèvement bactérien.
          · ATB à large spectre et adaptés dès qu'il existe une fièvre.
      3) Curatif
        · Greffe de moelle.
          => Frère, sœur, donneur.
        · Androgènes avec inconvénients :
          - Hépatiques.
          - De virilisation.
        · Sérum anti-lymphocytaire.
        · Ciclosporine
          => A dose immunosuppressive.
          => Plusieurs semaines et hospitalisation.
        · Facteurs de croissance.
4. Agranulocytose
    A) Définition
      · Absence de polynucléaires ou neutropénie brutale et imprévisible < 500.
      · Isolé (pas d'aplasie médullaire).
    B) Diagnostic positif
      · Contexte +++.
      · Tableau d'insuffisance granuleuse.
    C) Biologie
      · NFS.
      · Myélogramme :
        - Il existe 2 lignées valables.
        - Lignée granuleuse déficiente quantitativement.
          => Très souvent, blocage promyélocytaire à J3-J4.
    D) Diagnostic étiologique
      · Médicaments +++ :
        - Antithyroïdiens.
        - Pyrazolés.
        - Psychotropes.
        - Sulfamides et pénicillines.
        - Antiulcéreux = anti-H2.
    E) Traitement
      · Préventif : Arrêt des médicaments.
      · Curatif : G-CSF recombinants => restauration.