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INTERET MEDICAL DU COUPLE VS/CRP
H. SEROUSSI

MAJ 2010 : Controverse cf infra
MAJ 2012 : Faut-il encore prescrire une VS en 2012 ? [Lire]

Voir également : Le profil protéique ciblé inflammatoire [Lire]

Vitesse de sédimentation

C'est la distance parcourue, en une heure (la deuxième heure est peu informative), par des hématies qui sédimentent sous l'action de la gravité. Elle dépend du degré d'agrégation de ces hématies. C'est un examen sensible, mais peu spécifique.
  • La VS est considérée comme pathologique, sans préjuger de la méthode (Wintrobe ou Westegren), à partir de 30 mm/h.
  • Elle varie en fait avec l'âge et le sexe. Ainsi, la VS augmente de 0,8 mm/h. tous les 5 ans jusqu'à 50 ans. A âge égal, la VS est plus élevée chez la femme.
  • Elle n'a vaiment de valeur que si elle dépasse 70 mm à la première heure ( voire 100 mm)
  • Elle doit être analysée en fonction des PNN et des autres données comme la CRP
les valeurs-bornes considérées comme normales:

  âge < 50 ans âge > 50 ans
 Homme 15 mm/h 20 mm/h
femme 20 mm/h 30 mm/h
Une astuce de calcul: diviser l'âge par deux pour un homme
et diviser [l'âge + 10] par deux pour une femme
afin d'obtenir approximativement la limite de la pathologie


Les causes d'augmentation de la VS

  • Inflammation, du fait de l'augmentation des protéines qui en sont les marqueurs (fibrine, haptoglobine, orosomucoide, CRP, C3-C4, b2 microglobuline, SAA, ...). La VS s'élève à partir de la 30e heure de l'inflammation, et peut rester à un niveau pathologique plusieurs mois après sa disparition. Les inflammations rhumatismales, les infections bactériennes, virales, parasitaires, les cancers, les nécroses (tissulaires post-chirurgicales ou post-radiothérapique ou les escarres), les infarctus myocardiques, les thrombo-embolies, les collagénoses et vascularites,..., en sont les principaux groupes étiologiques.
  • Gammapathies monoclonales, et plus généralement toute pathologie lympho-plasmocytaire avec production d' immunoglobulines (gammapathies bénignes ou malignes, Waldenstrom, cryoglobulinémie, agglutinines froides).
  • Grossesse; la VS peut atteindre 40 voire 50 mm/h au 4o mois, du fait de l'élévation du fibrinogène. Elle se normalise dans les premiers mois après l'accouchement
  • Anémie (d'autant plus que l'hématocrite est basse)
  • Hypercholestérolémie majeure
  • Macrocytose
  • Sexe féminin
  • Obésité ?
  • Fausses augmentations par erreur technique (tube non vertical), chaleur ambiante excessive, coagulation du prélèvement.
En résumé, son rôle est essentiel, tant dans le diagnostique que dans le suivi de l'inflammation symptomatique (Horton,...) et des gammapathies monoclonales. Son intérêt dans le dépistage est plus relatif chez le sujet asymptomatique.

Une VS fluctuante d'un jour à l'autre doit évoquer la présence d'une cryoglobulinémie (VS différente à 37° C et à 40° C).
---- Une VS > à 100 mm/1ère heure est un facteur de gravité dans 95 % des cas.
---- Une VS normale n'écarte pas le diagnostic de Horton, de cancer (20-25 % des néoplasmes ont une VS normale au moment du diagnostic), de PAN, de sclérodermie.
---- Une élévation modérée (> 50) doit faire recontrôler la VS tous les 15 jours-1 mois.
---- Les bactéries augmentent plus la VS que les virus, sauf pour Brucella et Salmonella.
---- Lors d'une virose, une VS > à 100 mm/h évoque une surinfection bactérienne.


Causes de diminution de la VS
Plusieurs causes peuvent masquer ou minimiser une augmentation de la VS:
* Corticothérapie, Aspirine, AINS à fortes doses
* Sexe masculin
* Polyglobulie
* Cryoglobulinémie
* Certaines macroglobulinérnies
* Hémolyse
* Drépanocytose
* Microcytose, Sphérocytose, Anisocytose, Acanthocytose
* Hyperleucocytose > 50000/mm3 (Leucémie Lymphoïde Chronique,...)
* Hyperviscosité plasmatique
* Hypofibrinogénémie primitive ou acquise (insuffisance hépato-cellulaire, fibrinolyse, CIVD, ...)
* Sels biliaires
* Insuffisance cardiaque congestive
* Cachexie
* Trichinose
*Caillotage du prélèvement Délai d'acheminement du prélèvement > 2 heures
*Température ambiante du laboratoire basse
* selon certains auteurs, jusqu'à 10 % des maladies inflammatoires !
Voir également : CAT VS augmentée

Protéine C-réactive - CRP

  • Synthétisée principalement par le foie, sa demi-vie est de 6 heures.
  • Nommée ainsi parce qu'elle est précipitable par un polysaccharide extrait de la capsule du pneumocoque.
  • C'est un examen biochimique sensible, précoce, non spécifique.
  • Il n'existe pas de déficit congénital connu de cette molécule.
  • Elle migre dans les béta ou gamma-globulines à l'électrophorèse. Le tracé n'est le plus souvent pas modifié lorsque la CRP est < à 100.
  • C'est une protéine de l'inflammation, dont le taux peut être multiplié par 500 à 1000 lors d'inflammations aiguës. Sa valeur normale est inférieure à 10-12 mg/l.
  • Elle s'élève dès la 6e heure de l'inflammation (cf.VS, y compris les nécroses tissulaires, les traumatismes,...). En moyenne, elle est franchement pathologique 24 heures après le début de l'inflammation, et se normalise rapidement après sa disparition (en 7 à 14 jours).
  • Dans le cadre des infections, la CRP reste normale en cas de virose. Elle ne s'élève qu'en cas d'infection bactérienne et diminue rapidement dans les 48 heures d'une antibiothérapie bien conduite
  • L'élévation du taux de CRP est également un facteur pronostic: plus l'élévation est rapide et importante, plus l'inflammation est sévère, plus l'extension d'une néoplasie est étendue, moins la chimiothérapie est efficace, plus l'évolution d'une maladie de Crohn est péjorative.
  • C'est un bon marqueur de méningite.
  • La CRP aurait une forte valeur prédictive de rejet de greffe.

MAJ 01/2003
Utiliser le dosage de la CRP dans le suivi du syndrome métabolique

Le dosage de la protéine C réactive ou CRP apporte des informations pertinentes sur le pronostic cardiovasculaire des sujets avec un syndrome métabolique, indique une étude parue dans la revue Circulation. La concentration en CRP serait liée d'une part à la sévérité du syndrome métabolique et d'autre part au risque cardiovasculaire des patients.

Ridker et al expliquent que le syndrome métabolique se définit par la présence d'au moins trois des éléments suivants: obésité, hypertriglycéridémie, hypertension, faible concentration en HDL et glycémie anormale.

Ce syndrome et sa relation avec la CRP a été étudié sur un groupe plus de 14700 femmes pendant plus de 8 ans. Ces femmes paraissaient en bonne santé en début de suivi. Cependant, 24 % répondaient au critère de syndrome métabolique à l'entrée dans l'étude.
Les auteurs ont remarqué que plus le nombre d'éléments présents du syndrome métabolique était élevé, plus la concentration en CRP était importante. Pour la présence d'un critère du syndrome métabolique, la concentration médiane en CRP était de 0,69 mg/L, comparée à 5,75 mg/L pour la présence des cinq critères.
Par ailleurs, le taux initial de CRP était lié au risque cardiovasculaire chez les participantes avec un syndrome métabolique.
Source : Circulation 2003;107:391

Un test sanguin recommandé pour dépister les risques de maladies cardiaques

Deux grandes associations médicales américaines ont recommandé un nouveau test sanguin permettant de dépister les risques de maladies cardiaques et d'accident cérébrovasculaire.
Dans une revue spécialisée, les Centres de contrôle et de prévention des maladies et l'Association américaine du coeur conseillent aux médecins de contrôler les niveaux d'une protéine hautement sensible, la CRP, qui est associée aux inflammations dans le système sanguin.
Plusieurs études ont démontré la corrélation entre de fortes concentrations de CRP et les risques de maladies coronariennes - la maladie qui tue le plus aux Etats-Unis -, de maladies artérielles périphériques, et de crises cardiaques.
Selon l'un des experts des Centres de contrôle et de prévention des maladies, George Mensah, les analyses de CRP sont, comme celles de cholestérol, un outil de plus dans la panoplie des médecins pour évaluer les risques de maladies cardiaques.

AVANTAGES DU COUPLE VS-CRP
1/ Contrairement à la VS la CRP n'est pas augmentée:
---- lors des viroses non surinfectées
---- lors des connectivites/collagénoses (lupus érythémateux non disséminé (LED), sclérodermie, polyomyosite, syndrome de Gougerot-Sjögren,...) en l'absence d'infection bactérienne.

2/ Contrairement à la VS la CRP n'est pas diminuée par
---- la corticothérapie (lors d'une maladie de Horton, si la corticothérapie diminue la VS mais pas la CRP, ne pas diminuer la posologie)
---- les AINS à forte dose.

De plus, La CRP ne traverse pas le placenta, ce qui permet de différencier en néo-natal une inflammation d'origine maternelle d'une inflammation propre à l'enfant.


Conclusion:

- Si la VS et le dosage de la CRP sont deux examens qui manquent de spécificité, leur association permet à faible coût, dans de nombreux cas, d'aiguiller le diagnostic et surtout de surveiller les pathologies inflammatoires.

- L'électrophorèse sérique, la CRP, voire le profil protéique (OROSOMUCOIDE / HAPTOGLOBINE), sont utiles à titre d'examens de débrouillage lors d'une élévation de la VS, pour dater le processus inflammatoire ou en comprendre le mécanisme, notamment lorsqu'est suspectée l'association de pathologies augmentant et diminuant la VS.

MAJ 2010 : VS ou CRP ?

Agreement between Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR=VC) and C-Reactive Protein (CRP) in Hospital Practice
Volume 123, Issue 9, Pages 863.e7-863.e13 (September 2010)
Isabelle Colombet, MD, PhDac, Jacques Pouchot, MDbc, Vladimir Kronz, MDb, Xavier Hanras, MScc, Loïc Capron, MD, PhDbc, Pierre Durieux, MDac, Benjamin Wyplosz, MD, PhDd
En pratique hospitalière, la mesure conjointe de la VS et de la CRP créerait plus de problèmes qu'elle n'en résoudrait.
De ce fait, elle devrait être plutôt découragée dans la pratique médicale courante.
Face à un syndrome d'allure inflammatoire, c'est le dosage de la CRP qui serait la bonne carte.

Abstract

Background
Erythrocyte sedimentation rate (ESR = VS) and C-reactive protein (CRP) are frequently prescribed jointly. The usefulness of this practice is uncertain.

Methods
All patients with ESR and CRP measured at the same time in an academic tertiary hospital during a 1-year period were included. Concomitant measures of serum creatinine, hematocrit, and anti-Xa activity were recorded to study noninflammatory cause of increased ESR. Level of agreement between ESR and CRP was assessed with kappa coefficient, and their accuracy was determined in a medical chart review of 99 randomly selected patients with disagreement between both markers.

Results
Among 5777 patients, 35% and 58% had an elevated CRP and ESR, respectively. ESR and CRP were in agreement in 67% of patients (both elevated in 30%, both normal in 37%). A disagreement was observed in 33% (elevated ESR/normal CRP in 28%, normal ESR/elevated CRP in 5%). The kappa coefficient showed poor agreement (k=0.38) between both markers. Review of medical chart showed that 25 patients with elevated CRP and normal ESR had an active inflammatory disease (false-negative ESR). Conversely, 74 patients had elevated ESR and normal CRP—32% had resolving inflammatory disorders, 28% disclosed a variable interfering with the ESR measure (false-positive ESR), 32% had unexplained discrepancies, and 8% had an active inflammatory disease (false-negative CRP).

Conclusion
In hospital practice, joint measurement of ESR and CRP is unwarranted. Because of slow variation and frequent confounding, ESR is frequently misleading in unselected patients. When an inflammatory disorder is suspected, priority should be given to CRP

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